【修美樂適應(yīng)癥】
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
修美樂與甲氨蝶呤合用，用于治療：對改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs），包括甲氨蝶呤療效不佳的成年中重度活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。修美樂與甲氨蝶呤聯(lián)合用藥，可以減緩患者關(guān)節(jié)損傷的進展（X線顯示），并且可以改善身體機能。
強直性脊柱炎
用于常規(guī)治療效果不佳的成年重度活動性強直性脊柱炎患者。

【修美樂用法用量】
修美樂的治療應(yīng)在具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎診斷和治療經(jīng)驗的專科醫(yī)生的指導(dǎo)監(jiān)控下進行。
對于那些治療醫(yī)師認為適當(dāng)，并能在必要時進行醫(yī)療隨訪的患者，在接受了正確注射技術(shù)培訓(xùn)后，可以自行注射給藥。
成人
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
對于患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的成人患者，建議用量為40mg阿達木單抗，每兩周皮下注射單劑量給藥。修美樂治療的過程中，應(yīng)繼續(xù)使用甲氨蝶呤。
在修美樂的療程中可以繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素、水楊酸類藥物非甾體類抗炎藥或者鎮(zhèn)痛藥。有關(guān)與甲氨蝶呤以外的其它改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）聯(lián)合使用的情況，請參見[注意事項]和[藥理毒理]部分。
在單一藥物治療時，如某些患者出現(xiàn)治療效果下降，可以將用藥劑量增加為每周注射40mg阿達木單抗以改善療效。
中斷給藥
如果在手術(shù)前或發(fā)生嚴重的感染,可能需要中斷給藥。
已有數(shù)據(jù)表明間隔70天或更長時間后再次使用修美樂，都會達到與中斷給藥之前相同程度的臨床應(yīng)答與安全性。
強直性脊柱炎
對于患有強直性脊柱炎的成人患者，建議用量為40mg阿達木單抗，每兩周皮下注射單劑量給藥。
對于所有上述的適應(yīng)證，已有數(shù)據(jù)表明通常在治療12周內(nèi)可獲得臨床應(yīng)答，對在該治期間內(nèi)未出現(xiàn)臨床應(yīng)答的患者，應(yīng)謹慎考慮是否繼續(xù)治療。
老年患者
無需進行劑量調(diào)整。
肝和/或腎功能不良患者
未在此類患者人群中進行修美樂研究，尚無劑量建議。

【修美樂注意事項】
感染
使用TNF拮抗劑的患者更易發(fā)生嚴重感染。肺功能受損會增加感染發(fā)生的風(fēng)險。
在使用修美樂之前、期間及使用后。必須嚴密監(jiān)測患者是否出現(xiàn)感染。包括結(jié)核，由于阿達木單抗的清除需要5個月，因此在這個階段中應(yīng)持續(xù)進行檢測。
無論是慢性活動性或局灶活動性感染，在感染未得到控制之前均不能開始修美樂治療。在有結(jié)核暴露史的患者和在結(jié)核或地方性真菌病如組織胞漿菌病，球孢子菌病或芽生菌病，高風(fēng)險的地區(qū)旅行的患者中開始接受修美樂治療之前，應(yīng)對治療的風(fēng)險和效益進行評估。
治療過程中出現(xiàn)感染的患者應(yīng)予以嚴密監(jiān)測并對其進行全面的診斷評估。當(dāng)患者出現(xiàn)新的嚴重感染或膿毒癥時，應(yīng)中斷修美樂治療，采用適當(dāng)?shù)目咕�藥或抗真菌藥治療，直到感染得到控制。對具有感染�?fù)發(fā)病史、或者具有易于感染的情況，包括使用免疫抑制劑的患者。醫(yī)生在考慮對這些患者使用修美樂治療時應(yīng)該慎重。
嚴重感染：
臨床研究數(shù)據(jù)表明接受修美樂治療使患者增加了嚴重感染的風(fēng)險，包括由細菌、分支桿菌，慢侵襲性真菌、寄生蟲和病毒引起的膿毒癥或其他機會性感染，如李斯特氏菌和肺孢子菌。
在臨床試驗中發(fā)現(xiàn)了其他嚴重感染，包括肺炎、腎盂腎炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和敗血，也出現(xiàn)過由感染引發(fā)的住院或致死事件的報告。
結(jié)核：
在接受修美樂治療的患者中出現(xiàn)了有關(guān)結(jié)核的報告，值得注意的是，在絕大多數(shù)報告中，所出現(xiàn)的結(jié)核均屬于肺外型，即播散性。
在進行修美樂治療前，必須對所有患者進行活動性和非活動性（潛伏性）結(jié)核感染的評估。在該評估中，應(yīng)該包括患者本人的詳細結(jié)核病史，以及以往與活動性結(jié)核患者的接觸史，和/或當(dāng)前所采用的免疫抑制劑治療。必須對所有患者進行適當(dāng)?shù)暮Y查檢驗，即結(jié)核菌素皮試以及X線胸片檢查，應(yīng)該符合當(dāng)?shù)氐姆乐沃改�。并且建議在患者病史中記錄檢驗結(jié)果。處方師生應(yīng)該考慮到結(jié)核菌素皮試假陰性的可能性，尤其是那些患有嚴重疾病或正在使用免疫抑制劑的患者。
如果確診患者具有活動性結(jié)核，禁止使用修美樂治療（參見[禁忌]部分）。
在下述的條件下，醫(yī)生必須仔細權(quán)衡治療的利弊。
如果懷疑為潛伏性結(jié)核感染，必須向具有結(jié)核治療經(jīng)驗的醫(yī)師進行咨詢。如果確診為非活動性或潛伏性結(jié)核，在使用修美樂藥物進行治療前，必須根據(jù)當(dāng)?shù)刂委煷胧�對潛伏性結(jié)核進行適當(dāng)?shù)慕Y(jié)核預(yù)防治療。
對于那些具有多個或顯著結(jié)核感染危險因素，但結(jié)核篩查為陰性的患者和具有潛伏性或活動性結(jié)核感染病史，卻又不能確定進行過足療程治療的患者，在進行修美樂治療前，應(yīng)該考慮給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗結(jié)核治療。即使采取預(yù)防性抗結(jié)核治療，使用修美樂仍出現(xiàn)了結(jié)核再激活的病例。一些活動性結(jié)核已被成功治愈的患者在進行修美樂治療期間出現(xiàn)了結(jié)核復(fù)發(fā)。
如果在修美樂治療過程中或治療后，患者出現(xiàn)了結(jié)核感染的體征/癥狀（例如，持續(xù)性咳嗽、消瘦/體重減輕、低熱、精神萎靡）應(yīng)該建議患者立即就診。
其它機會感染
在接受修美樂治療的患者中觀察到包括侵襲性真菌感染在內(nèi)的機會感染。由于此類感染在以往使用TNF-拮抗劑的患者中未被認知而延誤了適當(dāng)治療，可能會導(dǎo)致致命的后果。
對于出現(xiàn)發(fā)燒、不適、體重下降、發(fā)汗、咳嗽、呼吸困難和/或肺浸潤或其他嚴重的全身性疾�。ㄓ谢驘o伴隨休克）等征兆或癥狀的患者，應(yīng)被疑似為侵襲性真菌感染，并立即停止使用修美樂。應(yīng)與具有侵襲性真菌感染診治經(jīng)驗的醫(yī)師協(xié)商，對這些患者進行診斷并實施抗真菌治療。
乙型肝炎再激活
接受腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑劑（包括修美樂）治療慢性乙型肝炎病毒攜帶者（即表面抗原陽性），曾經(jīng)報道過出現(xiàn)乙型肝炎的再激活。一些病例已出現(xiàn)危及患者生命的結(jié)果。在接受修美樂治療之前，患者應(yīng)進行HBV感染檢測對于乙肝病毒檢測結(jié)果為陽性的患者，建議咨詢有治療乙肝經(jīng)驗的相關(guān)專業(yè)醫(yī)生。
對于那些需要進行修美樂治療的乙型肝炎病毒攜帶者，應(yīng)該在整個治療過程以及治療后幾個月中嚴密監(jiān)控乙型肝炎病毒感染的體征和癥狀。目前，尚無乙型肝炎病毒攜帶者接受抗病毒和TNF拮抗劑聯(lián)合治療防止乙型肝炎再激活的資料。如果患者出現(xiàn)乙型肝炎再激活，應(yīng)該停止修美樂的治療，并且在適當(dāng)?shù)闹С种委熛虏扇∮行У目共《局委煛?br/>神經(jīng)系統(tǒng)
從臨床癥狀和/或放射學(xué)檢查結(jié)果而言，包括修美樂在內(nèi)的TNF拮抗劑極少引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫鞘病變的發(fā)生和惡化，包括多發(fā)性硬化和視神經(jīng)炎、外周脫鞘病變包括格林-巴利綜合征。對以往存在或近期患有中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)脫鞘病變的患者，醫(yī)生在給予修美樂治療時應(yīng)格外小心。
過敏反應(yīng)
在臨床研究階段，罕有修美樂造成患者嚴重過敏反應(yīng)的報告，因修美樂造成的非嚴重過敏反應(yīng)也不常見。在獲得上市批準后，收到過因使用修美樂造成的嚴重過敏反應(yīng)包括過敏的報道。如果患者出現(xiàn)了過敏或其它的嚴重過敏反應(yīng)，應(yīng)該立即停止修美樂用藥，并且采取適當(dāng)?shù)闹委煛?br/>免疫抑制
在進行修美樂研究的64名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，沒有跡象表明修美樂對遲發(fā)型過敏反應(yīng)、免疫球蛋白的水平產(chǎn)生抑制作用，也不會改變Ｔ細胞、Ｂ細胞、NK（自然殺傷）細胞、單核細胞/巨噬細胞和中性粒細胞的數(shù)量。
惡性疾病和異常淋巴細胞增生
在TNF拮抗劑臨床研究的對照部分中，與對照組相比，接受TNF拮抗劑治療的患者中出現(xiàn)了惡性病變（包括淋巴瘤），但是發(fā)生率很低。上市后有接受TNF拮抗劑的患者中出現(xiàn)白血病病例的報道。對于那些長期患有高活動性的炎性病變的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，出現(xiàn)淋巴瘤和白血病的機會增加，上述情況使風(fēng)險評估變得復(fù)雜。根據(jù)目前所知，尚不能排除接受TNF拮抗劑患者罹患淋巴瘤、白血病或其它惡性病變的風(fēng)險。
包括修美樂在內(nèi)的上市后監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，一些接受TNF拮抗劑治療（治療開始時≤18歲）的兒童、青少年和年輕的成
年人（最多22歲）中出現(xiàn)了某些致命的惡性腫瘤，約有一半為淋巴瘤。其它表現(xiàn)為各種不同的惡性腫瘤，包括罕見的免疫抑制相關(guān)的惡性腫瘤。尚不能排除接受TNF拮抗劑的兒童、青少年出現(xiàn)惡性病變的風(fēng)險。
上市后，有關(guān)于肝脾T細胞淋巴瘤的不良反應(yīng)很罕見。這種罕見型的T細胞淋巴瘤是一種進展很快的疾病，往往致命。修美樂合并硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤治療克羅恩病時，在一些年輕的成年患者出現(xiàn)一些肝脾T細胞淋巴瘤。所以在使用修美樂治療的患者中發(fā)生肝脾γ細胞淋巴瘤的風(fēng)險是不能被排除的。（參見[不良反應(yīng)]部分）
目前，還沒有對惡性病變患者采用修美樂治療，或?qū)σ呀?jīng)出現(xiàn)惡性疾病的患者繼續(xù)進行修美樂治療的研究。因此，對此類患者進行修美樂治療時應(yīng)多加考慮（參見[不良反應(yīng)]部分）。
對于所有患者，特別是那些曾經(jīng)接受過廣泛免疫抑制治療，或者銀屑病光化學(xué)治療的患者，應(yīng)該在進行修美樂治療前檢查皮膚是否出現(xiàn)非黑色素皮膚癌。在接受TNF-拮抗劑包括阿達木單抗治療的患者中有黑色素瘤和梅克爾細胞癌的報告（參見[不良反應(yīng)]部分）。
在一項探索性臨床研究中，對另一種TNF拮抗劑-英夫利西單抗進行了評估，結(jié)果顯示使用英夫利西單抗的患者與對照組相比，患有嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者更容易出現(xiàn)惡性病變，而這些病變大多發(fā)生在肺部或頭頸部。而所有的患者均具有重度吸煙史。因此，當(dāng)對COPD患者使用TNF拮抗劑時應(yīng)該加以小心，并且大量吸煙可能會造成患者惡性病變幾率增加。
根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，尚不清楚阿達木單抗是否對不典型增生或結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險有影響。所有潰瘍性結(jié)腸炎伴不典型增生或結(jié)腸癌風(fēng)險增高的患者（比如，長期潰瘍性結(jié)腸炎或原發(fā)性硬化性膽管炎患者），或已有不典型增生或結(jié)腸癌病史的患者，均應(yīng)該在給藥前以及整個病程期間，定期進行不典型增生的篩查，評估內(nèi)容可根據(jù)當(dāng)?shù)刂委熤改�，至少�?yīng)包括結(jié)腸鏡檢查和組織活檢。
血液學(xué)反應(yīng)
在使用TNF拮抗劑的病例中，罕有包括再生障礙性貧血在內(nèi)的全血細胞減少的報告。少數(shù)報告了使用修美樂時出現(xiàn)的血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)，其實包括具有臨床意義的血細胞減少（例如血小板減少、白細胞減少）。如果患者出現(xiàn)了惡液質(zhì)的體征和癥狀（例如，持續(xù)發(fā)熱、挫傷、出血、皮膚蒼白）應(yīng)該立即診治。對于那些已經(jīng)確診血液系統(tǒng)異常的患者，應(yīng)該立即停止修美樂的使用。
疫苗接種
在接受阿達木單抗和安慰劑治療的226名成年風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受試者中，具有與標(biāo)準23價肺炎球菌多糖疫苗，以及3價流感病毒疫苗相似的抗體反應(yīng)。尚未在修美樂治療的患者中活疫苗造成繼發(fā)感染傳播的報告。
除活疫苗以外，使用修美樂的患者可以同時接受疫苗接種。對于在子宮內(nèi)曾暴露于修美樂的嬰兒，不推薦在其母親妊娠期間最后一次注射修美樂后5個月內(nèi)對嬰兒接種活疫苗。
充血性心力衰竭
在另外一項TNF拮抗劑的臨床研究中，可以觀察到充血性心力衰竭的惡化，以及由于充血性心力衰竭所造成的死亡率上升。在接受修美樂治療的患者中，也報告了充血性心衰惡化的病例。對于那些患者有輕度心衰（NYHA分類Ⅰ/Ⅱ）的患者，在使用修美樂時應(yīng)當(dāng)加以小心。中的心衰（參加[禁忌]部分）是修美樂的禁忌癥。如果患者出現(xiàn)充血性心衰的癥狀，或者以往的癥狀出現(xiàn)惡化應(yīng)該停止使用修美樂。
自身免疫過程
修美樂藥物治療會導(dǎo)致自身抗體的形成。長期使用修美樂進行治療對自身免疫性疾病的影響尚不清楚。如果在使用修美樂治療后，患者出現(xiàn)狼瘡樣綜合征得癥狀，并且雙鏈DNA抗體陽性時，應(yīng)該立即停止修美樂治療（參見[不良反應(yīng)]部分）。
同時使用抗風(fēng)濕藥物和TNF拮抗劑
在同時使用阿那白滯素和其他TNF拮抗劑---依那西普（etanercept）的臨床研究中，觀察到嚴重的感染，并且與單獨使用依那西普比較，不能提高臨床療效。根據(jù)依那西普與阿那白滯素聯(lián)合使用中出現(xiàn)的不良反應(yīng)特性，在阿那白滯素與其它TNF拮抗劑聯(lián)合使用時也可能產(chǎn)生相似毒性。因此，不推薦修美樂和阿那白滯素聯(lián)合使用（參見[藥物相互作用]部分）。
不推薦同時使用修美樂和其他生物類抗風(fēng)濕藥物（例如阿那白滯素和阿巴他塞）或其他TNF－拮抗劑，因為這樣增加了感染包括嚴重感染和其他潛在藥物相互作用的風(fēng)險（參見[藥物相互作用]部分）。
手術(shù)
關(guān)于接受修美樂治療患者手術(shù)安全性的經(jīng)驗很有限，在對患者計劃實行手術(shù)時，應(yīng)考慮到阿達木單抗具有較長的半衰期。接受修美樂治療的患者需要手術(shù)時，應(yīng)該密切關(guān)注患者的感染情況，并且采取適當(dāng)措施。接受修美樂治療患者的關(guān)節(jié)成形術(shù)經(jīng)驗也很有限。
小腸梗阻
對克羅恩病治療無效，則表示腸腔內(nèi)可能存在固定的纖維性狹窄，需要手術(shù)治療�，F(xiàn)在的數(shù)據(jù)表明修美樂不會造成腸腔狹窄或?qū)е缕浼又亍?br/>老年人群
接受修美樂治療的65歲以上的患者（3.7％）發(fā)生嚴重感染的頻率高于65歲以下的患者（1.4％）。其中一些還會出現(xiàn)致命的后果。因此，老年患者治療時應(yīng)特別注意有關(guān)的感染風(fēng)險。
對駕駛和操作機器能力的影啦
修美樂對駕駛和操作機器有輕微的影響。接受修美樂治療可能會引起頭暈（包括眩暈、視覺障礙和疲勞兒（參見[不良
反應(yīng)]部分）。

【修美樂禁忌】
對于修美樂或制劑中其它成分過敏者。
活動性結(jié)核或者其它嚴重的感染疾患，諸如敗血癥和機會感染等（參見[注意事項]部分）。
中度到重度心力衰竭患者（NYHA分類III/IV級）（參見[注意事項]部分）。

【修美樂性狀】
修美樂為預(yù)填充于注射器中的澄明液體。

【修美樂有效期】
24個月

【修美樂批準文號】
注冊證號S20160019

【修美樂生產(chǎn)企業(yè)】
公司名稱：AbbVieLtd
地址：Maidenhead,SL64UB,UnitedKingdom
生產(chǎn)廠商：VetterPharma-FertigungGmbH&Co.KG
廠商地址：Schutzenstrasse87D-88212Ravensburg,Germany