這是包括單相(抑郁)和雙相(躁狂-抑郁)障礙的一組異質(zhì)的,常有反復(fù)的疾患,其特點(diǎn)為廣泛心境紊亂,精神運(yùn)動(dòng)性功能失調(diào)以及植物神經(jīng)癥狀.

　　當(dāng)今的診斷實(shí)踐強(qiáng)調(diào)抑郁和情緒高漲作為心境障礙的核心情感成分.但是,焦慮和激惹也同樣普遍,這也正是過(guò)去的正式名稱(chēng)"情感障礙"這個(gè)一般分類(lèi)法至今仍在廣泛使用的理由.

　　悲傷和快樂(lè)是日常生活的組成部分,應(yīng)該與病態(tài)的抑郁和躁狂相鑒別.悲傷或正常抑郁,是人類(lèi)對(duì)于失敗,失望或其他逆境的普遍反應(yīng)；這種反應(yīng)可通過(guò)允許退縮以保存內(nèi)在資源而獲得適應(yīng).有些人在假日或有意義的周年紀(jì)念日會(huì)出現(xiàn)短暫的抑郁,在經(jīng)前和分娩后最初2周也會(huì)有這種情況.這種假日愁緒,周年反應(yīng),經(jīng)前和產(chǎn)后憂(yōu)郁都不是病態(tài)心理性質(zhì),但是容易患心境障礙的人在這種時(shí)段就有崩潰的可能.

　　悲傷(正常居喪)是反應(yīng)性抑郁的原型,這是對(duì)于分離和喪失(例如死亡,離婚,失戀,離開(kāi)熟悉的環(huán)境,被迫移民或?yàn)?zāi)難)的反應(yīng).悲傷可以失眠,激越,植物神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)等焦慮癥狀表現(xiàn)出來(lái).和其他不幸一樣,除非是那些易患心境障礙的人,否則分離和喪失一般不會(huì)引起臨床上的抑郁癥.

　　情緒高漲通常與成功和成就相關(guān),但有時(shí)也被看做是對(duì)抗抑郁的防御機(jī)制或是對(duì)喪失所致痛苦的否定(例如,居喪時(shí)亦有一種罕見(jiàn)表現(xiàn)是以情緒亢奮,活動(dòng)增多代替預(yù)期的悲傷).對(duì)于易患個(gè)體,這種反應(yīng)可導(dǎo)致躁狂.積極事件之后可能會(huì)發(fā)生反常的抑郁,原因大概是伴隨成功而來(lái)的更多的責(zé)任常常要獨(dú)自應(yīng)對(duì).

　　當(dāng)悲傷或情緒高漲十分強(qiáng)烈而且持久,超過(guò)應(yīng)激生活事件的預(yù)期影響或者并無(wú)應(yīng)激事件發(fā)生,就可作出臨床抑郁或躁狂癥的診斷.其癥狀和體征歸結(jié)為不連續(xù)的常要復(fù)發(fā)的綜合征,但也有病情持久,沒(méi)有絲毫減退的病例,后者不那么多見(jiàn).臨床抑郁和躁狂不同于正常的情緒反應(yīng),會(huì)引起顯著的軀體功能,社會(huì)功能和工作能力的損害.

流行病學(xué)

　　有些類(lèi)型的心境紊亂需要臨床診治,20%的女性和12%的男性在一生中會(huì)患上該病.這些數(shù)字中大多數(shù)為單相抑郁障礙及其變異形式.過(guò)去估計(jì)普通人群中雙相障礙的發(fā)病率＜2%,但最新的估計(jì)數(shù)接近4%~5%.女性患有抑郁的人數(shù)兩倍于男性；雙相障礙在兩性中的發(fā)病率相當(dāng),但抑郁亞型以女性為多,躁狂亞型則多為男性.雙相障礙常起病于十幾歲,二十幾歲或三十幾歲；單相心境障礙起病平均比雙相者晚十年.二次大戰(zhàn)后二十年內(nèi)出生的人與此前出生的人相比,抑郁和自殺的發(fā)生率較高,常伴有更高的成癮物質(zhì)濫用比率.女性性別是發(fā)生抑郁的主要的人口學(xué)危險(xiǎn)因素；社會(huì)階層,文化傳統(tǒng)以及種族并非總是與抑郁發(fā)病相關(guān).但雙相心境障礙在上層社會(huì)中似乎更為多見(jiàn).文化因素對(duì)心境障礙的臨床表現(xiàn)似有一定影響.例如,軀體訴述,擔(dān)憂(yōu),緊張和易激惹在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的階層往往較為多見(jiàn)；自責(zé)和自罪思維是盎格魯-撒克遜文化中抑郁癥比較典型的表現(xiàn)；在某些地中海和非洲國(guó)家以及美國(guó)黑人中,躁狂癥的表現(xiàn)較豐富多彩.像失業(yè)和財(cái)務(wù)狀況突然惡化這樣的經(jīng)濟(jì)因素,和男性自殺率的上升有關(guān).

　　心境障礙是最為多見(jiàn)的精神科疾病,占公立精神病院病人的25%,占精神科門(mén)診的65%,在非精神科就診的人中亦有10%的病人患的是心境障礙.

病因?qū)W

　　原發(fā)性心境障礙　由幾種因素交互作用引起.遺傳是最重要的易患因素.遺傳的精確模式仍未確定,但有些形式的雙相障礙與顯性基因(X連鎖或常染色體)有關(guān).多基因遺傳作為雙相和反復(fù)單相障礙的一個(gè)普遍的遺傳基質(zhì)已經(jīng)成為更加流行的假設(shè).究竟遺傳了什么東西仍屬未知.但心境障礙的最終的常規(guī)路徑據(jù)信是由于邊緣系統(tǒng)-間腦功能損害；近來(lái)的腦影像學(xué)研究更是涉及了皮層下錐體外系的結(jié)構(gòu)以及它們的前額連結(jié).膽堿能,兒茶酚胺(非腎上腺素能或多巴胺能)和5-羥色胺(5-HT)神經(jīng)遞質(zhì)存在調(diào)節(jié)不良.由于孩子處在父母心境障礙的消極影響之中(如情感紐帶的破裂),這也是遺傳增加抑郁癥發(fā)病率的一種方式.

　　幼失怙恃不會(huì)增加個(gè)體罹患心境障礙的危險(xiǎn)性.但是這樣的人如果發(fā)生心境障礙,他們往往在較年輕時(shí)即發(fā)生抑郁癥,呈現(xiàn)間歇性緩慢病程,導(dǎo)致顯著的人格紊亂和自殺企圖.

　　誘發(fā)情感性障礙的應(yīng)激事件可以是心理性,也可以是生物性.災(zāi)難性生活事件,尤其是分離,一般總是先于抑郁或躁狂發(fā)作；但這樣的事件與其說(shuō)是病因,倒更有可能是心境障礙的前驅(qū)表現(xiàn)(例如,情感上病態(tài)的人往往疏遠(yuǎn)他們所愛(ài)的人).睡眠減少1~3天,常常預(yù)示著從抑郁到躁狂的轉(zhuǎn)換,這種轉(zhuǎn)變也可用睡眠尤其是快速眼動(dòng)(REM)睡眠剝奪實(shí)驗(yàn)誘發(fā).臨床上,抑郁轉(zhuǎn)為躁狂常見(jiàn)于抗抑郁治療后.應(yīng)用興奮劑,鎮(zhèn)靜催眠藥的撤藥,跨時(shí)區(qū)旅行以及季節(jié)性更替也可能誘發(fā)躁狂.

　　盡管任何人格類(lèi)型均能發(fā)生抑郁癥,但有情感惡劣與環(huán)性心境性格的人更為多發(fā).單相抑郁更易發(fā)生在內(nèi)向,有焦慮傾向的人身上.這些人往往缺乏必要的社交技能以適應(yīng)大量生活壓力,難于從抑郁發(fā)作中恢復(fù).雙相障礙的人較外向,追逐名利；他們常以行動(dòng)來(lái)對(duì)抗抑郁.

　　女性性別作為抑郁的一個(gè)危險(xiǎn)因素,一般總歸因于假定女性有較強(qiáng)依附性,被動(dòng)性及在男性主宰的社會(huì)中對(duì)把握自己命運(yùn)的無(wú)助感.但是,生物學(xué)上的易患因素也有關(guān)系.女性有兩個(gè)X染色體,如果雙相型的顯性X連鎖遺傳屬實(shí),這就很重要.與男性相比,女性的單胺氧化酶濃度(此酶可降解與心境顯著相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì))較高.女性的甲狀腺功能較不穩(wěn)定.女性可能口服含黃體酮的避孕藥,而黃體酮據(jù)信會(huì)導(dǎo)致抑郁,還會(huì)經(jīng)歷經(jīng)前和產(chǎn)后的內(nèi)分泌改變.抑郁的女性更易表現(xiàn)內(nèi)向,沉靜或抑制的人格,呈現(xiàn)單相模式,而抑郁的男性則主要表現(xiàn)為外傾個(gè)性,行動(dòng)導(dǎo)向型人格,呈現(xiàn)雙相模式.

　　繼發(fā)性心境障礙　這種心境障礙的發(fā)生往往伴有非情感性障礙,其發(fā)生機(jī)制有軀體性的,有心理性的,或者兼而有之.有的主要由生化因素所造成,如粘液水腫抑郁,可以稱(chēng)為"癥狀性"抑郁癥.其余的如嚴(yán)重衰弱的心肺病人所伴發(fā)的抑郁狀態(tài),可以解釋為由于軀體病情產(chǎn)生的抑郁情緒反應(yīng).更常見(jiàn)的是軀體性與心理性?xún)烧吖餐�作用的結(jié)果(例如,艾滋病患者的抑郁,既源于大腦皮層損害,也是由于深重的悲傷).雙相障礙很少并發(fā)另一種精神障礙；如果在雙相障礙發(fā)病之前有酒精或物質(zhì)濫用,那么很可能是因?yàn)榛颊哂辛诵木巢环�(wěn)的前驅(qū)表現(xiàn),因而試圖用藥物來(lái)自我治療.

　　前述有關(guān)產(chǎn)生抑郁的非情感性障礙和藥物的結(jié)論意味著原發(fā)性和繼發(fā)性抑郁的劃分過(guò)于武斷,其實(shí)所有的心境障礙在發(fā)病機(jī)制上是一個(gè)延續(xù)體.凡是符合某種心境障礙標(biāo)準(zhǔn)的患者,無(wú)論是否存在其他障礙,也不論根據(jù)潛在的疾患其抑郁表現(xiàn)是否可以理解,都必須予以治療.

自殺危險(xiǎn)

　　自殺是心境障礙患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥,未經(jīng)治療的心境障礙患者中15%~25%的人死于自殺；既成自殺中有50%~70%的人是由于抑郁沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)或沒(méi)有進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?自殺在不具備良好社會(huì)支持的年輕人和老人中最為多見(jiàn),往往發(fā)生在臨床首次發(fā)病的4~5年內(nèi).抑郁癥開(kāi)始恢復(fù)時(shí)(精神運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)正常而心境仍然不佳),混合狀態(tài)的雙相障礙,經(jīng)前期以及個(gè)人重要的紀(jì)念日是主要危險(xiǎn)時(shí)期.長(zhǎng)期濫用酒精和成癮物質(zhì)也會(huì)增加自殺的危險(xiǎn)性.血清素功能失調(diào)看來(lái)亦是自殺的生化因素之一,鋰劑(它可穩(wěn)定5-羥色胺傳遞)可有效預(yù)防自殺.

　　在治療心境障礙的藥物中,雜環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或鋰劑超量危及生命的可能性最大；酒精也往往會(huì)使情況復(fù)雜化.雜環(huán)類(lèi)抗抑郁藥超量導(dǎo)致阿托品狀的亢進(jìn)昏迷；死因一般是心率失常或癲癇.由于蛋白質(zhì)聯(lián)結(jié),促排尿和血透對(duì)此無(wú)效,治療重點(diǎn)在于穩(wěn)定心臟和皮層功能.鋰劑超量時(shí),以氯化鈉或甘露醇利尿,堿化尿液或血透可挽救生命.單胺氧化酶抑制劑現(xiàn)已較少采用,極少引起超量.新型抗抑郁藥(例如,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,萬(wàn)拉法新,尼法唑酮,米他扎品,丁氨苯丙酮)在自殺性超量時(shí)一般不會(huì)致命,這也是它們的主要優(yōu)點(diǎn)之一.

診斷

　　診斷以癥狀表現(xiàn).病程以及家族史為依據(jù),有時(shí)還可參考軀體治療的效應(yīng).繼發(fā)的常規(guī)或神經(jīng)病因應(yīng)予排除,特別是在患者年齡超過(guò)40歲以后.

　　對(duì)心境障礙沒(méi)有特別的實(shí)驗(yàn)室檢查.測(cè)定邊緣系統(tǒng)-間腦功能失調(diào)的試驗(yàn),如促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn),地塞米松抑制試驗(yàn)(DST)及睡眠腦電圖(REM潛伏期),有時(shí)在實(shí)驗(yàn)情況下得到應(yīng)用.有關(guān)這些試驗(yàn)的診斷敏感性與特異性沒(méi)有得到一致公認(rèn),且這些試驗(yàn)不能用于普查.陰性試驗(yàn)結(jié)果并不排除抑郁癥,陽(yáng)性結(jié)果有較大的臨床意義.

　　當(dāng)主要表現(xiàn)為焦慮癥狀時(shí),抑郁癥的診斷比較困難.極度擔(dān)憂(yōu),驚恐發(fā)作以及強(qiáng)迫觀(guān)念在原發(fā)性抑郁癥中很普遍,當(dāng)抑郁發(fā)作緩解時(shí)這些癥狀也隨之消失.相反,在原發(fā)性焦慮癥中,這些癥狀常不規(guī)則時(shí)好時(shí)壞波動(dòng),且一般不會(huì)隨抑郁癥狀的緩解而消失.

　　混合焦慮-抑郁(焦慮性抑郁)是指輕度焦慮與抑郁共存的狀況.病程一般是慢性間歇發(fā)作.由于患者承受著抑郁癥的嚴(yán)重壓力以及自殺風(fēng)險(xiǎn),所以必須對(duì)混合焦慮-抑郁患者的抑郁予以治療.強(qiáng)迫觀(guān)念,驚恐,社會(huì)恐怖以及嗜睡性抑郁提示雙相Ⅱ型障礙.在老年人中,抑郁性假性癡呆伴有精神運(yùn)動(dòng)性遲滯,注意力減退,記憶損害,因此可能與癡呆早期混淆,后者起病常出現(xiàn)情感改變.當(dāng)不能明確診斷時(shí),一般可嘗試以抑郁癥進(jìn)行治療,因?yàn)樗�預(yù)后較好.有幾種特征有助于鑒別診斷.

　　隱匿性抑郁或稱(chēng)情感等位發(fā)作常用來(lái)表示那些沒(méi)有明顯的心境改變或改變很小但出現(xiàn)顯著的軀體癥狀(例如頭痛,疲乏,失眠)或行為紊亂的現(xiàn)象.情感障礙包括反社會(huì)行為(尤其是兒童和青少年),沖動(dòng)性冒險(xiǎn)行為,賭博,慢性疼痛,焦慮,疑病癥狀以及精神軀體障礙.如果不具備明確的情感癥狀,就不宜診斷為心境障礙,除非以往有情感障礙發(fā)作,病情呈現(xiàn)周期性或者有心境障礙的家族史.由于診斷存在難度,常以抗抑郁藥和/或情緒穩(wěn)定藥作治療嘗試.

　　對(duì)慢性間歇性的心境障礙(如環(huán)性情緒和心境惡劣)和物質(zhì)濫用進(jìn)行鑒別,有一定難度.單相抑郁引起酒中毒和藥物濫用的情況并不像過(guò)去認(rèn)為的那么普遍.抑郁和躁狂患者可能用酒精或藥物對(duì)付睡眠障礙；躁狂病人還可能為使自己更加興奮而濫用藥物(如可卡因),常常使病情惡化.藥物毒性,戒斷或社會(huì)環(huán)境都可能引起物質(zhì)濫用,導(dǎo)致短暫的或間歇性的抑郁.陣發(fā)性精神活性物質(zhì)濫用,尤其是酒精(飲酒狂)或30歲以后發(fā)病者,都提示原發(fā)性心境障礙伴發(fā)繼發(fā)性物質(zhì)濫用.如有可疑,可用抗抑郁藥或情緒穩(wěn)定藥做治療試驗(yàn),在臨床上不無(wú)益處.

　　由于心境障礙也可出現(xiàn)許多精神分裂癥狀(例如,心境不協(xié)調(diào)性妄想或幻覺(jué)),鑒別診斷情感性精神病和精神分裂癥或分裂情感性精神病較為困難.正確診斷非常重要,不僅因?yàn)殇噭��?duì)精神分裂癥可能有神經(jīng)毒性,而且神經(jīng)抑制藥可能在心境障礙患者身上引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙.所以必須綜合臨床表現(xiàn),家族史,病程及其他相關(guān)特征才可作出診斷.酒中毒幻覺(jué),鎮(zhèn)靜催眠藥的撤藥反應(yīng),致幻劑誘發(fā)的精神病以及其他可能產(chǎn)生精神癥狀的系統(tǒng)疾病或腦器質(zhì)性疾病也可出現(xiàn)精神病性癥狀.只有排除了這些因素之后才可診斷分裂情感性精神病.如果不能確診,可用抗抑郁藥,情緒穩(wěn)定藥或電休克療法一試,因?yàn)?font color='#733C29'>心境障礙畢竟有比較良好的預(yù)后.

　　鑒別心境障礙與嚴(yán)重的人格障礙(如邊緣性人格)也很困難,特別是當(dāng)心境障礙(如心境惡劣,環(huán)性情緒及雙相Ⅱ型)表現(xiàn)為慢性或間歇性病程時(shí).當(dāng)既往病程有情感表現(xiàn),尤其是有雙相表現(xiàn)及心境障礙家族史時(shí)應(yīng)診斷心境障礙.許多實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(特別是REM潛伏期和TRH刺激)在邊緣性人格障礙和心境障礙患者身上都很相似；這種相似性意味著這兩種障礙有相關(guān)性或者這些試驗(yàn)對(duì)于鑒別診斷沒(méi)有用處.有些專(zhuān)家相信最起碼有部分形式的邊緣性人格障礙是心境障礙的變異,但這種觀(guān)點(diǎn)仍有爭(zhēng)議.年輕病人表現(xiàn)劇烈情緒沖動(dòng),極有可能發(fā)生嚴(yán)重自殺危險(xiǎn),建議在有條件的場(chǎng)所(醫(yī)院或情感診所)由專(zhuān)業(yè)人員使用情感阻滯劑和情緒穩(wěn)定藥物進(jìn)行治療試驗(yàn).

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