帕金森病藥物治療還是手術治療好

來源：百濟藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2014/12/31 14:57:00

　　帕金森病是發生于中老年時期，以震顫、肌強直、運動減少和姿勢異常的運動系統為主要表現的疾病。因首先由英國的詹姆斯，帕金森醫生 (James Parkinson)于1817年描述而得名。本病多發生于50～60歲，主要由于環境污染和老齡化導致的疾病，遺傳不起決定性作用。目前成為僅次于腦血管病的神經系統常見病之一。典型的帕金森病的臨床表現十分復雜，病程漫長，可達20年以上。以運動障礙為主，主要有運動減少、肌肉強直(緊張度增高)、靜止性震顫(4~6次/秒)和姿勢不穩(容易摔倒)。患者呈現出面具臉、在起床、翻身、步行、和變換方向時動作緩慢，系紐扣、鞋帶和寫字困難(有小寫征)。四肢、軀干和頸部肌強直，呈現出特殊屈曲體姿、起步困難、平衡障礙，行走時步態慌張或是小碎步態。另外，患者還有非運動癥狀，包括：①精神癥狀：幻覺(主要是視幻覺)、瞻望、焦慮癥、抑郁癥、輕度認知功能障礙及癡呆；②植物神經癥狀：睡眠障礙、體位性低血壓、油膩、多汗、頑固性便秘、排尿障礙、性功能減退；③其它：疲勞感、眼瞼陣攣、說話緩慢、音量低，晚期有吞咽困難。

　　現代帕金森病的治療包括非手術治療和手術治療，非手術治療包括占主導地位的藥物治療，另外有康復治療和中醫治療。手術治療包括目前國際上流行的腦深部電刺激術(DBS)，其它有特定腦部的毀損術(蒼白球、丘腦)。另外，還有細胞移植治療和基因治療，雖然有這項可能有較廣闊的前景，但目前尚處于動物實驗階段，技術上還很不成熟。以下就藥物治療與手術治療的興衰演變史，探討二者在目前帕金森病治療中的地位。

　　一、左旋多巴之前的治療

　　1867年Ordenstein介紹用顛茄生物堿治療，開創了藥物治療帕金森病的先河，成為以后100年PD治療的主力藥物，其中的代表藥物有鹽酸苯海索(安坦)、開君馬和東莨菪堿。

　　最早的帕金森病手術治療可以追溯到19世紀末，當時有醫生用切除部分大腦皮層的方法來治療PD的震顫，結果并不理想，且手術會導致嚴重的并發癥。此后，有許多醫生都嘗試用錐體外系束部分切斷，和大腦腳切斷的方法來治療PD。雖然這些方法可以改善如震顫、肌肉僵直等癥狀，但是帶來的并發癥同時也是嚴重的。1953年Cooper醫生在一次偶然的手術失誤中以外發現了蒼白球手術可明顯改善PD癥狀，但其直接手術產生的高死亡率仍難被人接受。直到1962年立體定向手術被成功用于PD的外科治療，提高了手術的精確性并大大減少了并發癥，才被廣泛應用于治療PD。總之，這一時期無論是藥物還是手術的療效都不好，治療上以藥物治療為主。

　　二、左旋多巴的時代

　　1960年，奧地利維也納大學的Birbmayer、Hornykiewicz等人，發現帕金森病患者腦中紋狀體和黑質的多巴胺含量大幅度減少，試用多巴胺前體(左旋多巴)治療PD獲得成功，給PD的治療帶來了重大突破，大量的PD患者的癥狀得到了迅速的緩解。后來，在左旋多巴中加入多巴脫羧酶的抑制劑，因此，大大減少了左旋多巴的用量，增加了左旋多巴進入腦內，也明顯降低了藥物副作用。1973年7月，美多芭即左旋多巴和芐絲肼復合片正式在瑞士首次上市。

　　在過去30年中，抗PD藥物不斷出現,但左旋多巴仍是治療PD癥狀的“金標準”。最終，所有的患者都離不開左旋多巴的治療，且多能耐受左旋多巴的治療。實踐證明，左旋多巴應用于臨床后，PD患者的平均病程比以往延長了5~10年，盡管在左旋多巴使用3~5年后出現運動波動現象，但迄今為止沒有明確的證據證明，左旋多巴能加快多巴胺能神經元的變性。

　　這一時期，還出現了非左旋多巴類的抗PD的藥物，主要有下列幾類：①多巴胺受體激動劑，例如森福羅和泰舒達；②COMT抑制劑，如珂丹;③MAO-B抑制劑，例如司來吉蘭(咪多吡)，國產藥中有金思平。④促進多巴胺釋放的藥物,例如金剛烷胺。其中，②③類藥物均是圍繞著左旋多巴發揮作用。它們都可以在治療PD中發揮作用。但是，這些藥物的療效均不及復方左旋多巴類的藥物。

　　三、左旋多巴后時代

　　長期應用左旋多巴類的藥物，可產生一些較嚴重的不良反應，例如，運動方面：劑末現象、開關現象和異動癥，尤其是異動癥，自己不能控制的一些手舞足蹈的現象，令人十分煩惱。另外，還有外周的副作用，例如，厭食、惡心、嘔吐和直立性低血壓。中樞神經系統的副作用：多夢、幻覺、錯覺、瞻望、睡眠紊亂，還有突然入睡及病理性賭博等。特別是異常的不自主運動就被廣泛關注，這時手術治療又被重新重視。特別是20世紀90年代初對微電極導向的立體定手術有了新的認識，認為微電極導向的立體定手術可有效治療左旋多巴引起的嚴重不良反應，如開關現象、不自主運動等，可以使患者更好地享受藥物所帶來的治療效果，這也標志著PD的手術治療重獲新生。在短短的幾年后，腦深部電刺激術，又稱腦起搏器(DBS)治療以其可調節性、無永久并發癥等優點，開始取代蒼白球毀損術，特別是在人們認識到丘腦底核(STN)對帕金森的控制要優于別的任何核團后，DBS更是顯示出其優越性，因為丘腦底核(STN)地毀損被認為是不安全的，特別是雙側手術的患者。從此，腦起搏器治療標志著PD的手術治療進入了神經調控的時代。

　　對于一些中期的患者，可以考慮選擇手術治療，手術治療的主要優點：①可以有效的改善PD的主要運動癥狀，例如肢體的震顫及強直。②可以減少抗PD藥物的用量，因此，將減少長期服藥產生的近期及遠期的副作用，③對左旋多巴導致的副作用，如異動癥、痛性痙攣也有較好的療效。1997年DBS在美國通過了臨床認證，1998年我國就開展了第一例的DBS手術。

　　據醫學資料顯示，我國帕金森病的總人數高達200萬以上，然而，到2007年底全國僅有1200余名患者接受了DBS手術治療，手術治療不僅需要患者及家屬有良好的醫從性，而且需要花費較大的一筆金錢。綜上所述，我們可以得出以下結論：

　　1，到目前為止，藥物治療是最主要的治療方式，無論對于早期、中期及晚期的患者都采用可用藥物治療，特別是對于早期及晚期的患者，藥物治療是理所當然的最重要的治療選擇。

　　2，對于中晚期患者來說，特別是醫從性較好及經濟上較寬裕的患者，藥物治療結合手術治療是比較好的選擇，改善了生存質量，真正達到延年益壽。對于藥物治療無效或者副反應較大的患者，要考慮DBS手術治療。要特別注意，請有關專家選擇手術適應癥和手術時機。

　　3，對于帕金森病的非運動癥狀，手術治療基本無效，抗PD的藥物療效也不滿意。需要其他藥物輔助治療。

　　對于所有的患者來說，還應該堅持終身的以運動療法為主的康復治療，必要時配合中醫藥治療。