周圍神經(jīng)損傷較多，下面簡要介紹比較常見的十余種損傷和病變的病因、表現(xiàn)和康復(fù)治療。
一、上肢神經(jīng)損傷  

（一）臂叢神經(jīng)損傷 
    1.臂叢的組成    臂叢由C_{5，6，7，8}和T₁神經(jīng)根組成。分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。在根、干、束部有神經(jīng)分支發(fā)出，這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義，如圖25-2。C₅神經(jīng)根主要形成腋神經(jīng)，支配三角肌；C₆神經(jīng)根主要形成肌皮神經(jīng)，支配肱二頭肌；C₇神經(jīng)根主要形成橈神經(jīng)，支配上肢伸肌群；C₈神經(jīng)根主要形成正中神經(jīng)，支配指屈肌群；T₁神經(jīng)根主要形成尺神經(jīng)，支配手內(nèi)部肌群。

    2.病因   臂叢神經(jīng)損傷并不少見，上肢的過度牽拉、鎖骨和第一肋骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨上窩外傷、刀刺傷、頸部手術(shù)等，均可引起臂叢神經(jīng)的全部或部分損傷。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，臂叢損傷的主要病因依次為牽拉傷、壓砸傷、切割傷、醫(yī)源性損傷（產(chǎn)傷、手術(shù)傷、藥物性損傷）、火器傷、放射性損傷等。

    3.損傷的類型和表現(xiàn)    根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。

    ⑴神經(jīng)根損傷：可分為上臂叢神經(jīng)損傷和下臂叢神經(jīng)損傷。①上臂叢神經(jīng)損傷（C_5-7），包括腋、肌皮、肩胛上下神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、胸長神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹。主要表現(xiàn)為肩不能上舉，肘不能屈曲而能伸，屈腕力減弱，上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌和肱二頭肌萎縮明顯，前臂旋前亦有障礙，手指活動尚正常。②下臂叢神經(jīng)損傷（C₈T₁），包括前臂及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)麻痹，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)部分麻痹。表現(xiàn)為手功能喪失或嚴重障礙，肩肘腕關(guān)節(jié)活動尚好。常出現(xiàn)患側(cè)Horner征。檢查時，可見手內(nèi)部肌全部萎縮，尤以骨間肌為甚，有爪形手、扁平手畸形。前臂及手尺側(cè)感覺缺失。

    ⑵神經(jīng)干損傷：可分為神經(jīng)上干（C_5，6）、中干（C₇）、和下干（C₈T₁）損傷。①上干損傷出現(xiàn)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹，臨床表現(xiàn)與上臂叢損失相似。②中干獨立損傷在臨床上少見，除了短期內(nèi)伸肌群肌力有影響外，無明顯的臨床癥狀和體征。③下干損傷出現(xiàn)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、上臂和前臂內(nèi)側(cè)皮伸肌麻痹，表現(xiàn)與下臂叢損傷相似，即手功能全部喪失。

    ⑶神經(jīng)束損傷：神經(jīng)束損傷后所產(chǎn)生的癥狀體征十分規(guī)則，根據(jù)臂叢結(jié)構(gòu)就可明確診斷。①外側(cè)束損傷，出現(xiàn)肌皮、正中神經(jīng)外側(cè)根、胸前神經(jīng)麻痹。②內(nèi)側(cè)束損傷，出現(xiàn)尺、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹。③后束損傷，肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹。

    ⑷全臂叢神經(jīng)損傷：全臂叢損傷的后果嚴重，在損傷早期，整個上肢呈弛緩性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動運動。由于斜方肌功能存在，有聳肩運動。上肢感覺除了臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上肢腱反射全部消失。肢體遠端腫脹，并出現(xiàn)Horner綜合征。

    4.診斷和康復(fù)評定    可按以下步驟進行：①首先確定有無臂叢損傷；②進一步區(qū)分根、干、束、支的損傷；③對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因為節(jié)前損傷表明預(yù)后不良，無自發(fā)恢復(fù)的可能。若胸-肩胛肌肉（斜方肌）萎縮、聳肩受阻，提示上干節(jié)前損傷。若出現(xiàn)Horner征，提示下干節(jié)前損傷。肌電圖和體感誘發(fā)電位有利于節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別；④確定損傷的范圍和程度；⑤功能狀況評定。 

    在采集病史、詳細體檢、明確診斷、全面評定之后，制訂一份完整的康復(fù)方案并不難，但應(yīng)考慮到由于臂叢損傷常可伴有頭部創(chuàng)傷、脊椎或肢體骨折，也常伴有血管或其他神經(jīng)損傷，不應(yīng)忽視這些伴隨損傷。對于較復(fù)雜的損傷，有時診斷有困難、或病情經(jīng)常變化，康復(fù)計劃也應(yīng)及時隨之改變。

    5.康復(fù)治療  由于臂叢神經(jīng)的組成復(fù)雜、分支多、行程長，損傷后的功能障礙嚴重，康復(fù)治療是一項長期而艱苦的工作。 
    （1）減輕局部炎癥水腫，促進神經(jīng)再生：可采用脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等物理治療；神經(jīng)營養(yǎng)因子（NGF、bFGF、神經(jīng)節(jié)苷酯）、維生素、改善微循環(huán)等藥物治療。

    （2）止痛治療：TENS、HVPC、干擾電療、電針、超聲波、半導(dǎo)體激光等物理治療，臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉也可選用。對某些頑固性疼痛需行脊髓電刺激療法或手術(shù)治療。

    （3）感覺重建：對感覺喪失尤其是手的感覺喪失，需進行感覺重建訓(xùn)練，如有感覺過敏，則應(yīng)進行脫敏治療。二者方法相似，可采用不同形狀、不同材料的各種物體讓病人觸摸，體會不同的感覺，逐漸恢復(fù)分辨能力。

    （4）增強肌力：肌力在3級以下時，可用神經(jīng)肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動活動、主動助力運動減慢肌肉萎縮，增加肌力。肌力達3級以上時，應(yīng)進行抗阻練習。如患肢功能不能恢復(fù)，應(yīng)訓(xùn)練健肢代償，或在行肌腱移位術(shù)、肌腱重建術(shù)后用功能性電刺激治療。

    （5）防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬：按摩患肢各肌群，被動活動各關(guān)節(jié)；超聲波、溫熱治療、中頻電療等物理治療能消炎消腫，松解粘連；使用矯形器預(yù)防或矯正畸形，對上臂叢損傷，采用外展支架保護患肢，對下臂叢損傷，用腕手夾板使腕關(guān)節(jié)保持在功能位。如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，應(yīng)進行關(guān)節(jié)松動術(shù)、被動牽拉、理療等治療。

    （6）治療腫脹：臂叢損傷后肌肉失去了運動功能，也失去了對上肢靜脈的擠壓回流作用，特別是當肢體處于下垂位、關(guān)節(jié)屈曲攣縮、腋部有疤痕攣縮時，易發(fā)生腫脹。治療可采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢，主動、被動活動，按摩，順序充氣循環(huán)治療，低中頻電療、高頻透熱、磁療等，注意懸吊時間不能太長，否則因上肢缺少活動而加重水腫，每天應(yīng)多次取下懸吊帶進行運動。對腋部疤痕攣縮可用音頻電療、超聲波、熱療，或手術(shù)切除。

    （7）心理治療：由于臂叢損傷后，一側(cè)肢體喪失了大部分功能，不僅嚴重影響勞動工作，病人的日常生活自理也十分困難，加上恢復(fù)慢，病程長，因此病人是極其痛苦的。應(yīng)該同情病人的處境，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，樹立信心。

    （8）作業(yè)治療和職業(yè)治療：對嚴重的臂叢損傷病人，也是不可缺少的康復(fù)治療項目。

    6.手術(shù)治療  若保守治療3個1月而無效，可考慮手術(shù)治療，常見的手術(shù)有臂叢探查術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)。

 

（二）腋神經(jīng)（C_5，6）損傷 
    1. 病因  腋神經(jīng)為臂叢后束的分支，支配小圓肌、三角肌及三角肌表面的皮膚（圖25-3）。由于走行時緊貼肱骨外科頸，肩關(guān)節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。此外，手術(shù)誤傷、使用腋杖不當、大重量腰椎牽引時的腋下固定帶也可損傷腋神經(jīng)。

    2.臨床表現(xiàn)  腋神經(jīng)損傷后出現(xiàn)上肢外展困難、外旋無力，三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形，三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。

    3.康復(fù)治療  綜合應(yīng)用運動療法（被動運動、肩關(guān)節(jié)主動外展活動、抗阻外展運動等）、物理治療（神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進神經(jīng)再生，增加肌力，促進肩部感覺恢復(fù)。治療時要注意預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋攣縮。為防止肱骨頭下方脫位，可用肩吊帶。

 

（三）肌皮神經(jīng)（C_5，6）損傷 
    1.病因  肌皮神經(jīng)是臂叢外側(cè)束的終末支，支配喙肱肌、肱二頭肌、肱肌和前臂外側(cè)皮膚（見圖25-3）。肌皮神經(jīng)是上肢重要的神經(jīng)，單獨的損傷很少見。在肩、腋部的切割傷及撕脫傷可累及肌皮神經(jīng)，但同時常伴有血管和其他的神經(jīng)損傷。

    2.臨床表現(xiàn)  肌皮神經(jīng)損傷后出現(xiàn)屈肘困難，肱二頭肌腱反射消失，前臂外側(cè)感覺減退。注意在肌肉發(fā)達的病人中，肱橈肌可代償為屈肘肌，屈肘動作仍可存在。

    3.康復(fù)治療  肌皮神經(jīng)損傷后的最大康復(fù)問題是肱二頭肌癱瘓，對日常生活和工作的影響較大，因此治療重點應(yīng)放在恢復(fù)肱二頭肌的功能上。該肌肉表淺，病人能看到其收縮活動，肌力鍛煉的方法也較簡單，病人易掌握。早期肌力在3級以下時，可利用滑板或在平滑的桌面上灑上滑石粉進行減重屈肘訓(xùn)練。肌力達3級以上時，進行抗阻練習，啞鈴、沙袋、彈簧拉力器、甚至家庭日用品如水桶均可利用。要注意防止肘關(guān)節(jié)伸展攣縮，可應(yīng)用屈肘吊帶。酌情應(yīng)用物理治療和神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。如果肱二頭肌恢復(fù)差、恢復(fù)慢，可以訓(xùn)練橈神經(jīng)支配的肱橈肌，代償屈肘功能。

 

（四）橈神經(jīng)（C_5-8，T₁）損傷 
    1.病因  臂叢后束分出腋神經(jīng)后，即向下延續(xù)為橈神經(jīng)。在大圓肌平面分出肌支支配肱三頭肌和肘肌，然后主干進入肱骨的橈神經(jīng)溝。在肘關(guān)節(jié)上方發(fā)出分支到肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌，在肱骨外上髁平面分為深支和淺支繼續(xù)下行，支配前臂背側(cè)肌群，如圖25-4。

    在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。

    2.臨床表現(xiàn)  橈神經(jīng)損傷后，臨床上出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側(cè)尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙。由肱骨干骨折或骨痂壓迫所致的損傷一般均無肱三頭肌麻痹。橈骨小頭脫位可引起橈神經(jīng)深支損傷，各伸指肌癱瘓，但橈側(cè)腕長伸肌的功能存在，故無垂腕畸形，亦無虎口背側(cè)皮膚感覺喪失。

    3.康復(fù)治療  橈神經(jīng)損傷后感覺障礙不明顯，但運動障礙很嚴重。康復(fù)的重點為恢復(fù)運動功能。應(yīng)用支具使腕背伸30°、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關(guān)節(jié)強直和肌腱攣縮。如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，則可進行被動牽伸、按摩、超聲波治療、中頻電療、溫熱治療等。伸腕伸指肌的鍛煉方法較簡單，應(yīng)鼓勵病人回家后繼續(xù)鍛煉。

 

（五）正中神經(jīng)（C_6-8，T₁）損傷 
    1.病因  正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成。支配的肌肉見圖25-5。

    肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位可引起正中神經(jīng)擠壓損傷，在前臂下部和腕部，正中神經(jīng)比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng)。   

    2.臨床表現(xiàn)  正中神經(jīng)在前臂上部損傷后，橈側(cè)屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能喪失，大魚際肌萎縮，出現(xiàn)“猿手”畸形，拇指不能對掌和外展，橈側(cè)三個半手指感覺障礙。若在腕部受傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對掌功能障礙。

    3.康復(fù)治療  要注意應(yīng)用支具使受累關(guān)節(jié)處于功能位。由于正中神經(jīng)損傷后不僅影響屈拇屈指及對掌功能，而且實體感喪失對手的功能有很大影響，因此恢復(fù)感覺功能是很重要的任務(wù)。對于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質(zhì)地的物體，如絨布、硬幣、鑰匙等日常用品，先在直視下，然后在閉眼時練習，使病人逐漸能辨認不同的物體。對感覺過敏，需采用脫敏治療，即要教育病人多使用敏感區(qū)，對敏感區(qū)自我按摩，用不同材料的物品刺激敏感區(qū)等。教育病人保護感覺障礙區(qū)，不要用患手去觸摸危險的物體，防止發(fā)生燙傷、刺傷、壓迫潰瘍。當手指肌力恢復(fù)到3級時，應(yīng)指導(dǎo)病人多做手的精細動作練習和ADL練習。

 

（六）尺神經(jīng)（C_8，T₁）損傷 
    1.病因  尺神經(jīng)來自臂叢內(nèi)側(cè)束。主要支配前臂和手掌尺側(cè)的肌群及尺側(cè)一個半手指的感覺（圖25-6）。 尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見的損傷原因。

    2.臨床表現(xiàn)  尺神經(jīng)損傷后，尺側(cè)腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小魚際肌、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失，呈爪形手。小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺消失。

    3.康復(fù)治療  應(yīng)防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形，可使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45°。亦可配戴彈簧手夾板，使蚓狀肌處于良好位置，屈曲的手指處于伸展位。訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運動，訓(xùn)練用手指夾物體，先夾較大較厚的物體，逐漸夾較薄的物體如撲克牌、紙張。作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細動作，如第四、五指與拇指的對掌抓捏動作、球狀抓握、圓柱狀抓握與放松。

    尺神經(jīng)損傷后的感覺障礙也是一個主要康復(fù)問題，與正中神經(jīng)損傷一樣，往往很難完全恢復(fù)原來的感覺。應(yīng)進行感覺重建訓(xùn)練或感覺過敏的脫敏治療，應(yīng)教育病人保護第四、五指的感覺障礙區(qū)。