導(dǎo)讀：抗病毒治療是慢性乙型肝炎（CHB）的根本治療方法。已有大量研究證實(shí)，核苷（酸）類似物能有效抑制病毒，改善肝臟炎性反應(yīng)和纖維化，部分患者停藥后仍能有效維持持續(xù)應(yīng)答。但是，迄今尚無一種藥物能取得令人滿意的療效，進(jìn)一步改進(jìn)治療方案以提高療效是臨床醫(yī)師和患者的共同需求。優(yōu)化治療已是廣受關(guān)注的一種治療策略，其核心就是當(dāng)某種藥物療效不滿意時而改用其他藥物或聯(lián)合藥物治療，是當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)。

　　目前，優(yōu)化治療的概念已經(jīng)寫入我國更新版的慢性乙型肝炎防治指南（2010 年版）（以下簡稱指南）。拉米夫定優(yōu)化治療較早就得到重視，近幾年來國內(nèi)著名傳染病和肝臟病專家多次召開會議進(jìn)行專題研討，并先后兩次形成了會議紀(jì)要，對拉米夫定優(yōu)化治療的臨床應(yīng)用起到了重要的推動作用。2011年12月和2012年2月，專家們再次對拉米夫定優(yōu)化治療的最新研究成果和臨床積累經(jīng)驗進(jìn)行研討，特別是對指南未涉及的問題做了相關(guān)探討，并達(dá)成此次專家共識。

　　慢性乙肝優(yōu)化治療的概念和內(nèi)涵

　　優(yōu)化治療是治療CHB的基本原則，適用于包括干擾素和核苷（酸）類似物在內(nèi)的所有抗病毒藥物。優(yōu)化治療是針對不同患者為提高療效的個體化治療，其內(nèi)涵包括對治療對象和時機(jī)的最佳選擇、對治療藥物和治療方案的最佳選擇、對治療早期應(yīng)答不佳患者調(diào)整治療方案的最佳選擇。

　　治療對象和藥物選擇一旦確定之后，優(yōu)化治療的主要表現(xiàn)形式就是根據(jù)治療應(yīng)答來決定是維持還是調(diào)整原治療方案。

　　目前的優(yōu)化治療方案包括單藥和聯(lián)合治療，單藥治療是指某一種藥物治療CHB 患者獲得早期應(yīng)答后繼續(xù)維持單藥治療，直至達(dá)到治療終點(diǎn)的治療方法；聯(lián)合治療則是指某一種藥物治療CHB未獲得早期應(yīng)答，即早期應(yīng)答不佳時改用聯(lián)合藥物治療后獲得應(yīng)答，并繼續(xù)維持聯(lián)合治療，直至達(dá)到治療終點(diǎn)的治療方法。

　　聯(lián)合治療是優(yōu)化治療的重要方案之一，根據(jù)用藥的指征和起點(diǎn)（即優(yōu)化時間節(jié)點(diǎn)）不同采用優(yōu)化聯(lián)合、起始聯(lián)合和挽救聯(lián)合。

　　優(yōu)化聯(lián)合的用藥指征是治療早期應(yīng)答不佳，起點(diǎn)通常是治療后24周。優(yōu)化聯(lián)合是大多數(shù)藥物的聯(lián)合治療形式，在臨床應(yīng)用中較常見。

　　起始聯(lián)合是在初次治療時就采取聯(lián)合治療，不以是否獲得早期應(yīng)答或其他指標(biāo)為指征，而常以終末期或危重患者作為治療對象，是優(yōu)選患者和優(yōu)化時間節(jié)點(diǎn)為零的聯(lián)合治療，是優(yōu)化治療的一種特殊形式。

　　挽救聯(lián)合是指某一種核苷（酸）類似物治療患者，在維持治療過程中發(fā)生病毒學(xué)突破或耐藥后采取的聯(lián)合治療方法，臨床應(yīng)用最為廣泛。拉米夫定耐藥患者聯(lián)合阿德福韋酯的挽救聯(lián)合治療已被大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效、耐藥率低，優(yōu)于序貫使用阿德福韋酯或恩替卡韋，是指南推薦和公認(rèn)的聯(lián)合治療方法。

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　　文章作者：上海長海醫(yī)院感染科 萬謨彬
　　復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染病科 翁心華
　　文章來源：《中華傳染病雜志》2012;7;30(7):387-390

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