【編者按】近年來人們對慢性乙肝的認(rèn)識越來越深入，慢性乙肝的治療也有了很大的進(jìn)展，也有了很多新的藥物，目前普遍認(rèn)為乙肝之所以慢性化是和機(jī)體的免疫耐受是分不開的，因此非常重要的一個(gè)治療方案就是免疫調(diào)控治療。

　　干擾素具有基于免疫調(diào)控的抗病毒作用

　　主持人：像慢性乙肝的基因免疫調(diào)控抗病毒治療主要指干擾素治療是嗎?

　　王宇明：乙肝抗病毒治療目前為止有兩大類，一類是單純的抗病毒治療，基本上沒有免疫調(diào)控的作用。比方說核苷類似物，只是把病毒降下來了，比如E抗原減少了、HBV減少了以后有一過性的細(xì)胞免疫的增高，但是增高的時(shí)間非常短暫，免疫調(diào)控時(shí)間也非常短暫。

　　而真正具有免疫調(diào)控的作用應(yīng)該說最好的是干擾素治療，干擾素有直接的抗病毒治療作用，同時(shí)又通過一系列的免疫調(diào)節(jié)，即免疫重建的這種方法，來達(dá)到抗病毒治療的作用，這個(gè)作用往往是持續(xù)的。

　　很多人說，我服了很多年的藥物為什么停了以后又會反彈、復(fù)發(fā)，出現(xiàn)這種情況，主要是因?yàn)閺淖饔脵C(jī)制上沒有達(dá)到很好的免疫控制，所以現(xiàn)在比較傾向于，最好的還是要患者自身的免疫方面做出發(fā)言、做出回應(yīng)。

　　主持人：就是說干擾素治療慢性乙肝不僅有抗病毒，還可以提高人體自身的免疫力。

　　王宇明：干擾素本身是一個(gè)細(xì)胞因子，本身就有免疫的環(huán)境，這個(gè)環(huán)境可以刺激很多方面，這些方面就達(dá)到抗病毒治療的作用。當(dāng)然也不是針對特意某一個(gè)病毒，是針對各種各樣的病毒，甚至包括腫瘤細(xì)胞方面也是存在的。

　　主持人：我們生活中看到很多病人在增強(qiáng)免疫力的時(shí)候使用一些免疫球蛋白，這種屬不屬于免疫調(diào)控治療呢?

　　王宇明：這問題很好，免疫球蛋白我們一般認(rèn)為叫被動(dòng)免疫。免疫中一種叫主動(dòng)免疫，一種叫被動(dòng)免疫。主動(dòng)免疫，比如抗原下去了以后讓身體自己產(chǎn)生免疫力了，包括細(xì)胞免疫。免疫球蛋白打下去的話是一種被動(dòng)免疫。所謂被動(dòng)就是說，比方說母親可以把免疫球蛋白帶給孩子，為什么孩子剛出生時(shí)很少患傳染病呢?就是母親把這個(gè)免疫球蛋白帶給他了。比如像非典期間，有些病人恢復(fù)期的血型對非典的病毒是有耐受的，這種打給他們是有一定免疫保護(hù)的作用。但是因?yàn)槭潜粍?dòng)獲得的，往往持續(xù)的時(shí)間比較短。而且針對有些病原是有特異的，有些病原可以作用，有些病原就不行，比方像乙肝就不行，所以對于乙肝來說免疫球蛋白效果是不好的。

　　當(dāng)然對有些病人，比如他是有重度肝炎的，白細(xì)胞很低，整個(gè)機(jī)能紊亂， 你給他一些靜脈的免疫球蛋白打下去，這些病人還是有保護(hù)作用，但是乙肝病人靠這個(gè)免疫球蛋白是做不到的。

　　青壯年是干擾素治療的最佳人群

　　主持人：還有一個(gè)問題，像這種免疫調(diào)控抗病毒治療可能有自己的適用人群。

　　王宇明：對，有適應(yīng)癥，現(xiàn)在按照我們國家的指南。全世界有一個(gè)指南，基本適應(yīng)癥大概轉(zhuǎn)氨酶，英文縮寫SGTD，現(xiàn)在我們用ALT，這個(gè)一般在兩倍以上，現(xiàn)在干擾素基本上要求這種。其中就有老百姓講的大三陽、小三陽，老百姓講的小三陽對E抗原陰性，基本上都是兩倍以上的，同時(shí)病毒也是存在的，對于大三陽來說一般都是10的六次方以上這個(gè)水平。

　　但是這個(gè)當(dāng)中在選擇干擾素的人群上面，干擾素是希望年齡更加偏輕一點(diǎn)，初次發(fā)作，女性，身體狀況還不錯(cuò)的，特別是青壯年希望在有限的時(shí)間內(nèi)把整個(gè)療程完成。比方說像現(xiàn)在一些單位要求這個(gè)病人一段時(shí)間內(nèi)，你是一個(gè)有用人才，我需要你，但是你必須要趕快把它治好，如果你天長日久的話我就不考慮了，對療程有限的病人是可以考慮的。

　　其實(shí)還有很多的，也有一些比如說他要找對象，除了找工作之外還有結(jié)婚、生育，他們都希望一個(gè)很有限的療程，同時(shí)尤其是初次發(fā)作，干擾素還會有一些副反應(yīng)，這個(gè)副反應(yīng)主要在治療凱斯階段，治療后期基本也沒有什么問題，相對來說他們的耐受比較好，這樣病人治療完以后該結(jié)束就結(jié)束了，以后也不用擔(dān)心有復(fù)發(fā)，堅(jiān)持很長時(shí)間比較適合。當(dāng)然如果我們把所有條件比較的話，還有一些DNA的水平。

　　當(dāng)然還有很重要的病人要和醫(yī)生配合更好，這個(gè)醫(yī)生應(yīng)該是專科醫(yī)生，這個(gè)醫(yī)生給病人非常正確的指導(dǎo)，不能三天打魚兩天曬網(wǎng)，不能隨意的停藥和更換藥物，這樣療效在我們國家我看提高的余地還是很大的，E抗原轉(zhuǎn)換也可以達(dá)到在30%左右，最高可以達(dá)到40%左右。配合干擾素還可以高一些。比方說有一些治療掌握的更好一點(diǎn)可以達(dá)到50%，如果早期治療好以后會提高的，提高余地還是有的。

　　主持人：你剛剛談到普通干擾素大概能達(dá)到百分之三四十。

　　王宇明：不過這個(gè)跟報(bào)道還是有點(diǎn)差距的，因?yàn)楹芏喾N因素，人群不太一樣，所以差距比較大。比方說像E抗原變成了E抗體，各地還是有差異的，有的比如30%到50%之間，低一點(diǎn)的可能是二十八九。

　　如何監(jiān)測并且提高干擾素治療效果

　　主持人：聽到這個(gè)問題，可能很多網(wǎng)友就會問，我們早期如何治療?效果會有多好?

　　王宇明：這個(gè)問題很好。因?yàn)楦蓴_素打下來有的效果就比較好，4周就有效果了，然后推測6周怎么樣，12周怎么樣，24周怎么樣。

　　不管怎么說，對丙肝預(yù)測價(jià)值是比較高的。但是乙肝現(xiàn)在還沒有非常成熟的經(jīng)驗(yàn)。原因在哪里?因?yàn)橐腋位颊呤褂酶蓴_素治療的應(yīng)答有很多種類型，有一種是很快就起效，但是還有一種我們稱為延遲起效，因?yàn)楦蓴_素的直接抗病毒只占其中一部分，通過免疫調(diào)控調(diào)節(jié)了以后，有些病人就會出現(xiàn)這樣的情況，在早期的時(shí)候效果并不是很好，所以這個(gè)時(shí)候醫(yī)生和病人之間的配合非常重要，我們病人應(yīng)該知道有些應(yīng)答并不是一開始就可以發(fā)展到這么高水平的，可能是延遲的。

　　再加上有時(shí)候還有一個(gè)情況，你知道是通過免疫調(diào)控進(jìn)行治療的，所以有時(shí)候DNA可能降低比較緩慢一點(diǎn)，有的時(shí)候轉(zhuǎn)氨酶反而會增高一點(diǎn)，這樣病人就感覺到有點(diǎn)不放心，覺得我轉(zhuǎn)氨酶高了，DNA下來的不是太快，好像血清轉(zhuǎn)換也沒有發(fā)生，這三條就會使病人有一些想法，這個(gè)時(shí)候我想他跟醫(yī)生之間的溝通還是很重要的。

　　我們說現(xiàn)在干擾素有很多應(yīng)答我們遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到非常明顯的狀態(tài)，為什么呢?我們的潛力還是很大的，但是主要就是有很多種情況，醫(yī)生和病人之間一定要溝通。轉(zhuǎn)氨酶有的時(shí)候太高一點(diǎn)，沒有很快下來，病人有時(shí)候就會得出一個(gè)結(jié)論：無效。這樣是不正確的。事實(shí)證明，我看國外有很多，當(dāng)然有很多國外高一點(diǎn)的。我看有一條就是我們要提高病人的依從性，中國人不大用這個(gè)，依從性就是病人和醫(yī)生就像一個(gè)團(tuán)隊(duì)一樣的，在我看來都是配合。就像我們乒乓球?yàn)槭裁赐�儀天下，我們上面、下面配合的簡直就是完全團(tuán)結(jié)的一家人一樣的。

　　主持人：有關(guān)有些病人就比較擔(dān)心長期打下去畢竟效果最高也就是50%，那治療多長時(shí)間就可以判斷減下來有效果呢?需要持續(xù)多長時(shí)間呢?

　　王宇明：其實(shí)嚴(yán)格來講至少有半年，但是半年是不是結(jié)論就完全出來了?其實(shí)現(xiàn)在還不敢說，我們現(xiàn)在總結(jié)了，有的病人，是在半年以后，比方說九個(gè)月甚至一年才出現(xiàn)效果。

　　表面抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換過去傳統(tǒng)認(rèn)為大概達(dá)到百分之三到五已經(jīng)不錯(cuò)了，現(xiàn)在通過劑量調(diào)節(jié)、療程延長，并且檢測苗頭，能夠提高很多。這個(gè)苗頭很重要的，我們過去做的乙肝的兩對半都是用國產(chǎn)制劑，但是遇到這種情況還是定量比較重要，像電化學(xué)發(fā)光法就可以做定量，可以把表面抗原和表面抗體消長情況反映出來，這個(gè)是非常有趣的現(xiàn)象。我們作為一個(gè)臨床醫(yī)生經(jīng)常看到一些病人E抗原下來的時(shí)候E抗體就上去了，經(jīng)常是一個(gè)常數(shù)，最后保持恒定的數(shù)字。

　　當(dāng)然我們現(xiàn)在承認(rèn)表面抗原是一個(gè)理想的目標(biāo)，表面抗原發(fā)生轉(zhuǎn)換這是肯定的，這個(gè)我們叫脫帽子。因?yàn)槿绻�你是一個(gè)三抗體的話，按照現(xiàn)在全世界公認(rèn)的就算好了，盡管有人說三抗體發(fā)生以后有的病人還可以帶帶病毒，可能肝功能就算正常的還能存在一段時(shí)間。但是就我來說，我還沒有看到哪個(gè)病人三抗體出現(xiàn)了以后，出現(xiàn)大三陽又發(fā)病，即使有也罕見，至少還沒有看到。

　　所以理想目標(biāo)現(xiàn)在看起來有提高的余地，就是說我們現(xiàn)在一邊報(bào)的是2%、3%、5%，我覺得這些數(shù)字看起來還有提高。比方我今天舉的例子，有的報(bào)道可以到9%、10%、12%也有，但是有些還是不一樣的，但是不管怎么我們還是有提高余地的。

　　主持人：影響因素還是挺多的。

　　王宇明：對。

　　干擾素治療期間重要的監(jiān)測指標(biāo)

　　主持人：您剛剛提到監(jiān)測，監(jiān)測的具體指標(biāo)能不能說一下?

　　王宇明：打干擾素，監(jiān)測幾個(gè)東西是非常重要的，一個(gè)是肝功，另外還有乙肝兩對半，當(dāng)然有的病人還要看表面抗原和抗體的趨勢。E抗原變成E抗體以后，如果再由表面抗原到表面抗體，發(fā)生反彈到后面就更不容易了，我們就可以看成是治愈，不是說百分之百的準(zhǔn)確，基本上百分之七八十，應(yīng)該可以看成是自由人，應(yīng)該說就算達(dá)標(biāo)了，所以這些都是需要監(jiān)測的。

　　另外，對白細(xì)胞、血小板有影響的都要監(jiān)測，一般來說主張半個(gè)月監(jiān)測一下。但是有一些，剛剛講了年輕人，身體狀況也不錯(cuò)的，有時(shí)候打下去，但是血清學(xué)沒有什么變化，臨床醫(yī)生是很難做到控制一切的，這種情況下你自己掌握，有時(shí)候通過電話讓醫(yī)生查一查，不至于局勢失控。有的病人不管三七二十一，你知道中國的很多病人，我是買藥治病，把醫(yī)生的功能看的不是很重要，這個(gè)跟海外是不太一樣的，所以我說專家以及溝通的重要性。

　　干擾素治療慢性乙肝如何個(gè)性化?

　　主持人：您剛剛談了這么多干擾素的治療，干擾素治療慢性乙肝是非常個(gè)性化的問題，就是說非常注重個(gè)體化的治療方案，像這種個(gè)性化的治療方案體現(xiàn)在哪些方面?

　　王宇明：我覺得大致是這樣的，很多病人現(xiàn)在通過上網(wǎng)，實(shí)際上他們對乙肝了解相對多一點(diǎn)，但是有一個(gè)問題我們這些讀者是比較多的。

　　比如上面我講的百分比，有些時(shí)候各家報(bào)起來為什么相差這么大，我有時(shí)候也會仔細(xì)比較，他們?yōu)槭裁催@么大，是因?yàn)槿巳海�還是別的什么原因，重要的是我們怎么去粗取精、去偽存真，這是非常重要的過程。包括我個(gè)人體會是這樣的，假如我們和病人第一次見面，病人和醫(yī)生的對話在我看起來是很重要的，一般這樣統(tǒng)計(jì)，核苷類藥物如果花25分鐘左右或者大概20分鐘左右，那么干擾素，特別象聚乙二醇干擾素，一般來說給病人交談的時(shí)間還要長，最少再增加10分鐘。

　　我們覺得好像講個(gè)40分鐘，而且這40分鐘是不是我給他上一堂課就聽懂了，不見得，他有些問題橫過來、豎過來問又是一個(gè)問題，可能有時(shí)候醫(yī)生不耐煩說他智商是不是有問題，不是的，就像你問我生活上的很多東西我也不懂，所以醫(yī)生要理解這個(gè)病人，要和病人首先做一個(gè)簡單的介紹，把不同藥物的特點(diǎn)適合哪些病人這些做簡單的介紹。

　　另外，我們也要根據(jù)病人的各種情況進(jìn)行考慮，比方說他這個(gè)療程計(jì)劃多長，他什么時(shí)候生孩子，這些東西我們都需要給病人詳細(xì)的介紹，然后你要回答很多問題。有的病人可能暫時(shí)你問他有沒有問題，他說沒有問題，你以為我們就可以開始了嗎?不一定，實(shí)際上醫(yī)生要和他們交流的。我們科有一個(gè)E—Mail的地址，我們有一些醫(yī)生、專業(yè)教授專門來回答病人問題，最后大家考慮成熟了，那以后的治療就有保證了。

　　開始治療了，不僅僅是病人留下電話號碼、電子郵件回答他們，有的時(shí)候我們的秘書主動(dòng)打電話問病人怎么樣，這是非常好的病患關(guān)系了，這是我們成功最主要的原因。

　　我為什么講個(gè)體化治療?個(gè)體化治療就意味著我們治療過程中不是一成不變的，比如有的人白細(xì)胞降低，有的病人可能全身癥狀，像流感的癥狀、發(fā)熱的癥狀，有些人精神方面可能睡不著覺，有時(shí)候吃飯也吃不好。這個(gè)時(shí)候就需要我們?yōu)椴∪藴p減壓，病人就輕松很多，等到他整個(gè)都適應(yīng)以后，我覺得這是個(gè)整個(gè)配合的過程。像剛剛說的轉(zhuǎn)氨酶增高的問題，DNA相對不太明顯的問題，還有乙肝兩對半，E抗原沒有發(fā)生轉(zhuǎn)換的事情，都需要給病人解釋清楚。

　　免疫調(diào)控的抗病毒治療是乙肝治療方向

　　主持人：今天的訪談也接近尾聲了，非常感謝王教授給我們做了這么多淺顯易懂的講解，最后請王教授給我們基因免疫調(diào)控抗病毒做一個(gè)展望和總結(jié)?

　　王宇明：我首先感謝搜狐的邀請，讓我有機(jī)會和大家討論有關(guān)方面的問題，但今天我還是談了很多，包括現(xiàn)在我們作為一個(gè)臨床專家怎么樣看，這個(gè)地方我想引用德國麥斯教授講的一個(gè)話，“聽起來應(yīng)該是免疫學(xué)家回答這個(gè)問題更重要”，因?yàn)橐腋蔚陌l(fā)病機(jī)制是慢性發(fā)病，而且這么長時(shí)間內(nèi)攜帶病毒，機(jī)體免疫功能肯定起到重要作用，但是如果完全忽略病毒就有問題，最后什么時(shí)候結(jié)束，能不能達(dá)標(biāo)。

　　當(dāng)然我們不是說核苷類似物就不談免疫，因?yàn)樗�也有免疫調(diào)節(jié)的作用，但是一般的時(shí)候還是取決于身體的免疫功能，如果沒有這個(gè)也是不行的。

　　所以嚴(yán)格來講，基于免疫調(diào)控抗病毒治療是一個(gè)方面，整個(gè)調(diào)控的免疫治療應(yīng)該是代表一個(gè)方向。未來可能會有一個(gè)聯(lián)合，像我們參加巴塞羅那奧運(yùn)會一樣，看起來聯(lián)合的話好像免疫方面的突出成就比較高。其他的核苷類似物經(jīng)常有好多病人處于維持的病人，這種病人必須維持，因?yàn)椴痪S持就有風(fēng)險(xiǎn)。相對來說在很多條件下，只要免疫功能還可以調(diào)動(dòng)起來的話，應(yīng)該讓免疫來回答最后的這個(gè)問題，就是麥斯教授講的，所以我認(rèn)為基于免疫調(diào)控的治療是非常重要的，因?yàn)橹挥羞@樣整個(gè)全面控制下去才行。

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