胰島素起始治療時機與藥物選擇

來源：百濟藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2017/4/17 11:00:00

流行病學調查顯示，我國20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%，患病人數達9240萬，已成為全球糖尿病患病人數最多的國家。而且，與西方發達國家相比，我國糖尿病治療達標率相對不佳，口服降糖藥聯合胰島素治療后仍有85%的2型糖尿病(T2DM)患者血糖控制未達標，其中52%以上是確診糖尿病5年后才起始胰島素治療;而1型糖尿病(T1DM)患者的血糖達標率也不足30%。眾所周知，T2DM患者胰島β細胞功能隨病程進展逐漸惡化，因而理論上大部分T2DM患者為獲得良好的血糖控制，最終都需要接受胰島素治療。然而，由于社會、經濟和心理因素影響，胰島素使用不足和使用過度的情況在我國同時并存，明確胰島素應用時機和藥物選擇具有重要的臨床意義。

胰島素起始治療須盡早

傳統T2DM治療常采取“階梯式療法”，從改善生活方式到單藥口服、聯合口服，直到血糖仍不能被有效控制才考慮胰島素。我國調查顯示，病程0~2年與3~5年的患者胰島素應用比例為2.1%和7.1%，而在病程為6~10年及10年以上患者中則為20.4%和29.5%。當胰島素被用作最后一根“救命稻草”時，患者往往已連續多年血糖控制不佳。

2010年版《中國2型糖尿病防治指南》明確指出，在生活方式聯合口服降糖藥的基礎上，如果T2DM患者血糖仍未達標，即可開始口服降糖藥聯合胰島素治療;一般較大劑量、多種口服降糖藥聯合治療糖化血紅蛋白(HbA1c)水平仍高于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。《成人2型糖尿病胰島素臨床應用中國專家共識》就胰島素單藥或聯合應用時機給出了建議：新診斷為T2DM、HbA1c≥9.0%且癥狀明顯;有效生活方式干預及≥2種口服降糖藥次大劑量治療3個月血糖仍不達標(HbA1c≥7.0%);出現無明顯誘因體重下降時，伴有急性或嚴重慢性并發癥、應激情況、嚴重合并癥、肝腎功能不全的患者和妊娠患者，建議直接給予胰島素。

總之，T2DM患者在HbA1c控制不理想時，應盡早起始胰島素治療。由于仍有相當一部分患者存在胰島素應用誤區，甚至不少醫務人員也對處方胰島素顧慮重重，因此須通過有針對性的系統培訓，消除他們早期應用胰島素的顧慮，提高HbA1c達標率。

有效、安全、經濟的人胰島素是適宜選擇

根據來源和化學結構不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據作用特點不同，胰島素又可分為超短效胰島素類似物及短效、中效、長效和預混胰島素，而人胰島素與人體分泌的胰島素結構完全相同，較動物胰島素免疫原性顯著下降，生物活性提高，吸收更快，且血糖控制能力好，更為經濟，是糖尿病治療的經典之選，在糖尿病管理中具有重要地位。

常用胰島素治療方案有每日2次預混胰島素、每日1次或2次基礎胰島素聯合口服降糖藥和基礎加餐時胰島素。2010年版《中國2型糖尿病防治指南》指出，每日1次基礎胰島素或每日1~2次預混胰島素均可作為胰島素起始方案。研究表明，亞裔人胰島β細胞胰島素分泌儲備能力低于白種人。我國糖尿病患者88%為餐后血糖升高，預混胰島素可兼顧患者對基礎和餐時胰島素的需求，一種制劑就可全面控制空腹及餐后血糖，更適合國人起始治療。

研究顯示，與磺脲類藥物相，預混精蛋白鋅重組人胰島素70/30(優泌林70/30)可持續降低HbA1c水平，且因療效不佳或副作用導致治療方案改變或停藥的比例均低于聯用口服降糖藥。另一項研究顯示，在已服用二甲雙胍的患者中，聯合每日2次精蛋白鋅重組人胰島素降低HbA1c的效果優于聯合甘精胰島素，且患者餐后血糖控制更好，HbA1c達標(≤7.0%)率更高。此外，安全性研究也表明，精蛋白鋅重組人胰島素與甘精胰島素所致總體低血糖發生率無顯著差異。上述結果示，預混胰島素可提高血糖達標率，且與基礎胰島素所致低血糖發生率相似，是安全有效的降糖選擇。

此外，藥物經濟學已成為評價臨床治療方案的重要手段之一。我國醫療資源仍相對匱乏，且糖尿病治療為患者和國家帶來的經濟負擔日益加重，因此，在考慮治療方案時也應考慮醫療費用和患者支付能力。與胰島素類似物相比，人胰島素更為經濟，可減少患者的醫療花費。基于成本效益比的考慮，《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2009年版)》對胰島素選擇作出了相關規定，精蛋白鋅重組人胰島素已被包含在各省市基本藥物目錄中，并被納入部分省市的社區醫院報銷范圍，便于社區醫生處方。（來源：醫脈）

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