膠質瘤簡介

來源：新特藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2011/5/29

神經膠質瘤簡稱膠質瘤，是發生于神經外胚層的腫瘤。神經外胚層發生的腫瘤有兩類，一類由間質細胞形成，稱為膠質瘤；另一類由實質細胞形成，稱神經元腫瘤。由于從病原學與形態學上還不能將這兩類腫瘤完全區別，而起源于間質細胞的膠質瘤又比起源于實質細胞的神經元腫瘤常見得多，所以將神經元腫瘤包括有膠質瘤中，統稱為膠質瘤。

膠質瘤的分類方法很多，臨床工作者往往采用的是分類比較簡單的Kernohan分類法。各型膠質瘤中，以星形細胞瘤最多，其次為膠質母細胞瘤，其后依次為髓母細胞瘤、室管膜瘤、少枝膠質瘤、松果體瘤、混合性膠質瘤、脈絡叢乳頭狀瘤、未分類膠質瘤及神經元性腫瘤。各型膠質瘤的好發部位不同，如星形細胞瘤成人多見于大腦半球，兒童則多發在小腦；膠質母細胞瘤幾乎均發生于大腦半球；髓母細胞瘤發生于小腦蚓部；室管膜瘤多見于第4腦室；少枝膠質瘤大多發生于在腦半球。

膠質瘤以男性較多見，特別在多形性膠質母細胞瘤、髓母細胞瘤，男性明顯多于女性。各型膠質母細胞瘤多見于中年，室管膜瘤多見于兒童及青年，髓母細胞瘤幾乎都發生在兒童。膠質瘤的部位與年齡也有一定關系，如大腦星形細胞瘤和膠質母細胞瘤多見于成人，小腦膠質瘤（星形細胞瘤、髓母細胞瘤、室管膜瘤）多見于兒童。

膠質瘤大多緩慢發病，自出現癥狀至就診時間一般為數周至數月，少數可達數年。惡性程度高的和后顱窩腫瘤病史較短，較良性的或位于靜區的腫瘤病史較長。腫瘤若有出血或囊變，癥狀會突然加重，甚至有類似腦血管病的發病過程。膠質瘤的臨床癥狀可分兩方面，一是顱內壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、視力減退、復視、精神癥狀等；另一是腫瘤壓迫、浸潤、破壞腦組織所產生的局灶癥狀，早期可表現為刺激癥狀如局限性癲癇，后期表現為神經功能缺失癥狀如癱瘓。

膠質瘤的診斷，根據其生物學特征、年齡、性別、好發部位及臨床過程進行分析，在病史及體征基礎上，采用電生理、超聲波、放射性核素、放射學及核磁共振等輔助檢查，定位正確率幾乎是100%，定性診斷正確率可在90%以上。

神經膠質瘤臨床表現

神經膠質瘤的病程依其病理類型和所在部位長短不一，自出現癥狀至就診時間一般多為數周至數月，少數可達數年。惡性程度高的和后顱窩腫瘤病史多較短，較良性的腫瘤或位于所謂靜區的腫瘤病史多較長。腫瘤如有出血或囊腫形成、癥狀發展進程可加快，有的甚至可類似腦血管病的發展過程。

癥狀主要有兩方面的表現。一是顱內壓增高和其他一般癥狀，如頭痛、嘔吐、視力減退、復視、癲癇發作和精神癥狀等。另一是腦組織受腫瘤的壓迫、浸潤、破壞所產生的局部癥狀，造成神經功能缺失。

頭痛大多由于顱內壓增高所致，腫瘤增長顱內壓逐漸增高，壓迫、牽扯顱嘔吐系，由于延髓嘔吐中樞或迷走神經受刺激所致，可先無惡心，是噴射性。在兒童可由于顱縫分離頭痛不顯著，且因后顱窩腫瘤多見，故嘔吐較突出。

顱內壓增高可產生視乳頭水腫，且久致視神經繼發萎縮，視力下降。腫瘤壓迫視神經者產生原發性視神經萎縮，亦致視力下降。外展神經易受壓擠牽扯，常致麻痹，產生復視。

一部分腫瘤病人有癲癇癥狀，并可為早期癥狀。癲癇始于成年后者一般為癥狀性，大多為腦瘤所致。藥物不易控制或發作性質有改變者，都應考慮有腦瘤存在。腫瘤鄰近皮層者易發生癲癇，深在者則少見。局限性癲癇有定位意義。

有些腫瘤特別是位于額葉者可逐漸出現精神癥狀，如性格改變、淡漠、言語及活動減少，注意力不集中，記憶力減退，對事物不關心，不知整潔等。

局部癥狀則依腫瘤所在部位產生相應的癥狀，進行性加重。特別是惡性膠質瘤，生長較快，對腦組織浸潤破壞，周圍腦水腫亦顯著，局部癥狀較明顯，發展亦快。在腦室內腫瘤或位于靜區的腫瘤早期可無局部癥狀。而在腦干等重要功能部位的腫瘤早期即出現局部癥狀，經過相當長時間才出現顱內壓增高癥狀。某些發展較慢的腫瘤，由于代償作用，亦常至晚期才出現顱內壓增高癥狀。

神經膠質瘤發病機理

由于腫瘤逐漸增大，形成顱內占位病變，并常伴有周圍腦水腫，當超過代償限度時，即產生顱內壓增高。腫瘤阻塞腦脊液循環或壓迫靜脈導致靜脈回流發生障礙時，更加重顱內壓增高。如腫瘤內發生出血、壞死及囊腫形成，可加快其進程。當顱內壓增高達到臨界點時，顱內容積繼續有小量增加，顱內壓將迅速增高。如進行顱內壓監測，壓力達到6．67～13．3kPa汞柱時，則出現高原波，高原波反復出現，持續時間長，即為臨床征象。當顱內壓等于動脈壓時，腦血管麻痹，腦血流停止，血壓下降，病人不久將死亡。

腫瘤增大，局部顱內壓力最高，顱內各分腔間產生壓力梯度，造成腦移位，逐漸加重則形成腦疝。幕上大腦半球腫瘤可產生大腦鐮下疝，扣帶回移過中線，可造成楔形壞死。胼周動脈亦可受壓移位，嚴重的可發生供應區腦梗塞。更重要的是小腦幕切跡疝，即顳葉內側溝回通過小腦幕切跡向后顱窩移位疝出。同側動眼神經受壓麻痹，瞳孔散大，光反應消失。中腦的大腦腳受壓產生對側偏癱。有時對側大腦腳壓迫于小腦幕邊緣或者骨尖，產生同側偏癱。脈絡膜后動脈及大腦后動脈亦可受壓引起缺血性壞死。最后壓迫腦干可產生向下軸性移位，導致中腦及橋腦上部梗死出血。病人昏迷，血壓上升，脈緩、呼吸深而不規則，并可出現去大腦強直。最后呼吸停止，血壓下降，心搏停止而死亡。幕下后顱窩腫瘤可產生枕骨大孔疝，小腦扁桃體向下移位疝出枕大孔。嚴重時延髓腹側壓迫于枕大孔前緣。幕上腫瘤亦可伴發枕大孔疝。致延髓缺血，病人昏迷，血壓上升，脈緩而有力，呼吸深而不規劃。隨后呼吸停止，血壓下降，脈速而弱，終致死亡。

神經膠質瘤流行病學

神經膠質瘤在顱內各種腫瘤中最為多見。在神經膠質瘤中以星形細胞瘤為最常見，其次為多形性膠質母細胞瘤，室管膜瘤占第三位。根據北京市宣武醫院和天津醫學院附屬醫院的統計，在2573例神經膠質瘤中，分別占39．1％、25．8％和18．2％。性別以男性多見，特別在多形性膠質母細胞瘤、髓母細胞瘤男性明顯多于女性。年齡大多見于20～50歲間，以30～40歲為最高峰，另外在10歲左右兒童亦較多見，為另一個小高峰。

各類型神經膠質瘤各有其好發年齡，如星形細胞瘤多見于壯年，多形性膠質母細胞瘤多見于中年，室管膜瘤多見于兒童及青年，髓母細胞瘤大多發生在兒童。各類型神經膠質瘤的好發部位亦不同，如星形細胞瘤多發生在成人大腦半球，在兒童則多發生在小腦；多形性膠質母細胞瘤幾乎均發生于大腦半球；室管膜瘤多見于第四腦室；少枝膠質細胞瘤絕大多數發生于大腦半球，髓母細胞瘤幾乎均發生于小腦蚓部。

神經膠質瘤診斷

根據其年齡、性別、發生部位及臨床過程等進行診斷，并估計其病理類型。除根據病史及神經系統檢查外，還需作一些輔助檢查幫助診斷定位及定性。

(1)腦脊液檢查：作腰椎穿刺壓力大多增高，有的腫瘤如位于腦表面或腦室內者腦脊液蛋白量可增高，白細胞數亦可增多，有的可查見瘤細胞。但顱內壓顯著增高者，腰椎穿刺有促進腦疝的危險。故一般僅在必要時才做，如需與炎癥或出血相鑒別時。壓力增高明顯者，操作應慎重，勿多放腦脊液。術后給予甘露醇滴注，注意觀察。

(2)超聲波檢查：可幫助定側及觀察有無腦積水。對嬰兒可通過前囟進行B型超聲掃描，可顯示腫瘤影像及其他病理變化。

(3)腦電圖檢查：神經膠質瘤的腦電圖改變一方面是局限于腫瘤部位腦電波的改變。另一方面是一般的廣泛分布的頻率和波幅的改變。這些受腫瘤大小、浸潤性、腦水腫程度和顱內壓增高等的影響，淺在的腫瘤易出現局限異常，而深部腫瘤則較少局限改變。在較良性的星形細胞瘤、少枝膠質細胞瘤等主要表現為局限性δ波，有的可見棘波或尖波等癲癇波形。大的多形性膠質母細胞瘤可表現為廣泛的δ波，有時只能定側。

(4)放射性同位素掃描(Y射線腦圖)：生長較快血運豐富的腫瘤，其血腦屏障通透性高，同位素吸收率高。如多形性膠質母細胞瘤顯示同位素濃集影像，中間可有由于壞死、囊腫形成的低密度區，需根據其形狀、多發性等與轉移瘤相鑒別。星形細胞瘤等較良性的神經膠質瘤則濃度較低，常略高于周圍腦組織，影像欠清晰，有的可為陰性發現。

(5)放射學檢查：包括頭顱平片，腦室造影、電子計算機斷層掃描等。頭顱平片可顯示顱內壓增高征，腫瘤鈣化及松果體鈣化移位等。腦室造影可顯示腦血管移位及腫瘤血管情況等。這些異常改變，在不同部位不同類型的腫瘤有所不同，可幫助定位，有時甚至可定性。特別是CT掃描的診斷價值最大，靜脈注射對比劑強化掃描，定位準確率幾乎是100％，定性診斷正確率可達90％以上。它可顯示腫瘤的部位、范圍、形狀、腦組織反應情況及腦室受壓移位情況等。但仍需結合臨床綜合考慮，以便明確診斷。

(6)核磁共振：對腦瘤的診斷較CT更為準確，影像更為清楚，可發現CT所不能顯示的微小腫瘤。

正電子發射斷層掃描可得到與CT相似的圖像，并能觀察腫瘤的生長代謝情況，鑒別良性惡性腫瘤。

神經膠質瘤的治療

膠質瘤由于大多數呈浸潤性生長，所以治療也就十分困難。目前，膠質瘤的預后還很不樂觀，特別是惡性膠質細胞瘤的平均生存時間還不超過1年，高度惡性的膠質母細胞瘤的1年生存率則不足。所以，如何提高膠質細胞瘤的臨床治療效果是神經腫瘤學領域的努力方向。目前，腦膠質瘤的基本治療手段還是手術切除加放療和化療。近年來，免疫治療、抗血管形成及基因治療等新療法也已開始從實驗研究向臨床應用過渡。然而，任何單一的手段都難以達到真正的治愈。因此，在腦膠質瘤的治療決策時，必需強調綜合治療。常規治療手段是膠質瘤的基礎治療

手術是治療腦膠質瘤的首選手段。外科手術在腦膠質瘤治療中的地位早已肯定，腫瘤切除的徹底與否與患者預后直接相關。所以，對于手術能及部位的腫瘤，都應積極采用手術切除。如果能徹底地切除腫瘤，對惡性度較低的膠質瘤達到治愈是完全可能的，手術后存活超過5年的病例已有很多的報道。即使是部分切除腫瘤也可起到減壓的作用，減輕患者癥狀，提高生活質量。此外，通過手術減少腫瘤細胞量，可為進行其它輔助治療創造條件。手術還可為其它治療方法提供途徑（如局部化療、內放射植入或基因治療物質均可經手術放入腫瘤床）。

放療是綜合治療的重要組成部分。但傳統的經顱外照射目前正受到嚴峻的挑戰，原因是外照射大于6000Rad時可導致患者出現亞急性或慢性腦壞死（放射性腦病），引起較多的神經功能障礙。故多數放療專科醫師都將放射總量控制在6000Rad以內，但是要徹底消滅腫瘤細胞的致死劑量卻要達到7300-8000Rad，所以顱外放療治療惡性膠質瘤處于一個進退兩難的處境。而瘤內近距離放療(間質內放療)則可避免這一弊端，達到良好的治療效果。外放療時受照射組織吸收劑量每分鐘約2-4Gy，而間質內放療每小時僅0.3-1.0Gy，這種持續低劑量率放療能使增殖的瘤細胞積聚于G2期（放射敏感期），而正常無周期的神經細胞停留于G1期（放射不敏感期），減少了對正常神經細胞的損傷。另外，惡性膠質瘤組織中存在許多乏氧細胞，對放射線的敏感性比正常氧合細胞差3倍，外放療時對氧效應的依賴性很強，而瘤內近距離放療在低氧狀態下能阻礙亞急性腦壞死，幫助放射損傷的修復，且對氧效應的依賴性降低。持續低劑量的內放療過程中乏氧的瘤細胞可以再氧合而提高其對放療的敏感性。故內放療在治療惡性腦膠質瘤時比外放療具有明顯優勢。我科室在內放射治療方面，已經成功的建立內放射治療辦法和手術體系，基礎實驗部分獲得良好的試驗結果

化療是腦膠質瘤治療的重要環節。即使手術和放療使部分腦膠質瘤的治療取得了良好的效果，而大多數腫瘤還難免復發。化療對進一步殺滅殘留腫瘤細胞起到很重要的作用。膠質瘤化療的效果雖然還不盡人意，但確實是有一定作用的。

所用化療方案多是亞硝脲類為主體的單一或聯合用藥。近年來，新的化療藥物的出現（如蒂莫唑胺）和優化的化療方案的應用，相信膠質瘤臨床化療效果必將會有所提高。

強調膠質瘤的循證個體化綜合治療

膠質瘤的治療主要是在神經外科，其次是放射治療科，腫瘤化療、生物治療和中醫科等醫生也有參與。建議可以從以下幾方面考慮臨床診斷膠質瘤的患者，有手術適應證者均應采用顯微手術，在保全神經功能的前提下，盡可能徹底切除腫瘤以減輕瘤負荷，同時獲得組織學診斷，進行放療、化療敏感性試驗和基因表達的檢測，為術后進一步輔助治療提供參考和創造有利條件；術后放療時應考慮：腫瘤的放射敏感性；腫瘤是否具有放射抗拒相關基因表達與放射抗拒有關。術后化療方案的制定：體外藥敏試驗結果；耐藥基因表達（表達與亞硝脲等烷化劑耐藥相關）。

低級別膠質瘤的處理：手術切除徹底、基因檢測提示無惡變者，術后可僅用一般輔助治療，嚴密隨訪，除非有更好的證據表明某種治療可防止此類腫瘤復發，有益于患者生存；"手術切除徹底、基因檢測提示有惡性變者，術后則需根據腫瘤對放射線敏感性輔以放療，體外藥敏試驗發現有敏感藥物者還應輔以化療，同時配合一般輔助治療；手術有殘留、基因檢測無論有無惡性變，腫瘤均有復發可能，應推薦術后放療，并依據藥敏試驗和基因表達行個體化的化療。

高級別膠質瘤的處理：無論手術有無殘留，術后均應輔以放療，綜合體外藥敏試驗結果和耐藥基因表達給予個體化的化療，另外還應結合免疫治療和其它輔助治療。這些治療原則的應用可根據膠質瘤患者階段性臨床腦膠質瘤是腦原發性腫瘤中發病率最高、治治療方面普遍接受：手術應在保護腦功能的前提下盡可能徹在切除困難的部位，也應盡可能以獲得組織學診斷；惡性的或有復發可能的膠質瘤術后常規行放療；對未能手術或手術殘留的小腫瘤還可采用放射外科治療；化療應根據腫瘤組織學類型制定相應的方案；各種新的療法則是在可能情況下作為輔助治療。

目前，腦膠質瘤的治療效果雖然還不盡人意，但如果合理采用現有的治療手段綜合治療，大部分患者特別是惡性度較低的膠質瘤患者，還是能獲得長期生存。隨著各種有前途的新治療方法的出現、成熟，高度惡性膠質瘤的治療效果將會有很大的改觀。

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