一、基本治療方案

      外陰癌目前的西醫(yī)學(xué)治療以手術(shù)為主要手段，對癌灶組織分化較差和中晚期病例可以放射治療或抗癌藥物治療，對免疫功能低下或免疫受損者應(yīng)佐以提高機(jī)體免疫力的治療以提高療效。

      中醫(yī)學(xué)要據(jù)本病發(fā)生的原因、臨床癥狀以及體征，辨清陰陽、標(biāo)本、緩急，處理局部與整體、攻邪與扶正的辯證關(guān)系，用藥于手術(shù)前后，放療、化療期間，以及無法手術(shù)的晚期病人。以提高手術(shù)、放療、化療的臨床療效，并可使無法手術(shù)的晚期病人延長生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

 

二、中醫(yī)治療

      雖然外陰惡性腫瘤的主要治療手段是手術(shù)切除病灶，但是中、晚期病人已有淋巴轉(zhuǎn)移，或血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、腎、乳腺、骨等無法手術(shù)或手術(shù)無法切凈腫瘤時(shí)，可運(yùn)用中醫(yī)藥審證求因，治病求本。

（一）辨證分型治療

         根據(jù)臨床癥狀、體征、舌、脈可歸納為4型進(jìn)行辨證施治。

        1.肝經(jīng)濕熱型

            證候：外陰或陰戶腫脹、積塊、灼熱、疼痛、瘙癢，或破潰瘍流水，口舌咽干，心煩易怒，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

            治法：清肝泄熱，利濕解毒。

            方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草15g，柴胡10g，黃芩15g，桅子15g，澤瀉10g，車前子10g，生地黃15g，當(dāng)歸15g，土茯苓15g，苦參15g，皂角刺15g，山慈菇15g，甘草10g，黃芪30g。局部疼痛重者加乳香6g，沒藥6g；瘙癢者加防風(fēng)15g，白鮮皮15g，蛇蛻5g。水煎服，每日1劑。

        2.瘀毒內(nèi)阻型

            證候：外陰局部腫塊質(zhì)硬，色澤黃竭或灰白，或破潰流水，伴有低熱，喜冷飲，口干咽燥，舌質(zhì)黯紅，舌邊尖有瘀斑，苔薄黃干，脈滑數(shù)或虛浮數(shù)。

            治法：清熱解毒，活血祛瘀，兼扶正固本。

            方藥：五味消毒飲加減。蒲公英、野菊花、地丁各15g，天葵子、金銀花各20g，白花蛇舌草15g，薏苡仁、僵蠶各30g，重樓、當(dāng)歸、白術(shù)各15g，黃芪40g，蜈蚣10條。疼痛者加乳香、沒藥各10g；大便干者加大黃5g，肉蓯蓉20g；伴低熱者加地骨皮20g。水煎服，每日1劑。

        3.氣血雙虧型

            證候：局部表現(xiàn)為癌瘡日久，根盤漸擴(kuò)大，破潰，有穢惡血水流出，癌腫觸及堅(jiān)硬，形體消瘦，氣短乏力，納少，疼痛夜間加重，舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)而弱。

            治法：益氣扶正，解毒抗癌。

            方藥：八珍湯加減。當(dāng)歸、熟地、白芍各15g，川芎10g，黨參15g，白術(shù)15g，黃芪50g，澤瀉10g，天葵子15g，山慈菇15g。血虛者加雞血藤30g，首烏10g；脾虛納少者加山藥15g，陳皮10g，扁豆15g；若疼痛者加細(xì)辛3g，元胡20g。水煎服，每日1劑。

        

(二)專方驗(yàn)方

         1.生地12g，白芍、當(dāng)歸、柴胡、黃芩、山桅子、連翹、天花粉各9g，虎杖15g，白花蛇舌草、薏似仁各30g，防風(fēng)、牛蒂子、川芎各6g。適用于濕熱下注型。水煎服，每日1劑。

         2.川芎、當(dāng)歸、龍膽草各6g，黃芩、山桅子、木通、天花粉、柴胡、澤瀉各9g、金銀花、全瓜蔞、石打穿各24g，白芍12g，生地15g。適用于肝經(jīng)郁熱型。水煎服，每日1劑。

         3.黃連、黃芩、黃柏、丹皮、赤芍、山桅子各9g，蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草各24g。適用于火毒熾盛型，水煎服，每日1劑。

         4.草河車12g，紫背浮萍12g，忍冬藤15g，紫花地丁15g，虎杖15g，連翹9g，青橘葉12g，水紅花子12g，半枝蓮30g，半邊蓮30g，白英30g，蒲公英15g。水煎服，每日1劑。

         5.肖梓榮   對體表惡性腫瘤頗有研究，以五虎丹（水銀180g，白礬180g，青礬180g，牙硝180g，食鹽90g）為主，局部外涂，治療體表惡性腫瘤115例，總有效率為79.1%，其中收治惡性黑色素瘤6例，均獲滿意療效。治療惡性黑色素瘤：一是外用五虎丹制劑，涂于癌瘤病灶，去腐拔毒，1～3周即壞死脫落，繼而涂去腐提膿的紅升丹（水銀30g，白礬24g，火硝12g），促使瘡面愈合；二是外治與內(nèi)治相結(jié)合，菊藻丸（菊花100g，海藻100g，三棱100g，莪術(shù)100g，黨參100g，黃芪100g，金銀花100g，山豆根100g，山慈菇100g，漏蘆100g，黃連100g，蚤休75g，馬藺子75g，制馬錢子50g，制蜈蚣50g，紫草25g，熟地黃15g）為其自擬驗(yàn)方，能活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，清熱解毒，祛風(fēng)止痛，配合上之外治，治療癌腫有一定療效。（肖梓榮.當(dāng)代名醫(yī)臨證精華.腫瘤專輯.第1版.北京:中醫(yī)古籍出版社，1992.218）

         6.甘草、黃柏各100g，水煎熏洗坐浴，每日1次。

         7.生馬錢子6g，枯礬15g，鴨膽子10g，生附子6g，硇砂15g，雄黃15g，密陀僧6g，青黛10g，輕粉3g。共研細(xì)末，摻于腫塊局部，周圍用凡士林紗布保護(hù)正常組織，每日換藥一次，連用5次。若腫瘤未消盡，仍可再用。

         8.新鮮農(nóng)蒺藜全草，洗凈搗爛如泥，敷于病灶上，每日2次，直至瘡口愈合。

         

（三）中成藥

         1.西黃丸 清熱解毒，化痰散結(jié)，活血止痛。主治痰瘀內(nèi)結(jié)，疼痛較劇者。每丸3g，每次1丸，每日2次。

         2.小金丸 6g，每日2次。適用于痰瘀內(nèi)結(jié)型。

         3.大黃庶蟲丸 每次1丸，每日2次。適用于氣滯血瘀型。

         4.六味地黃丸 每次20粒，每日2次。適用于肝腎陰虛型。

         5.附子理中丸 每次1丸，每日2次。適用于脾腎陽虛型。

         以上成藥均為口服。

         

（四）外治法

        1.病灶似潰非潰，似腐非腐，根盤收束，觸之堅(jiān)硬者。

            治法：解毒散結(jié)，消腫止痛。

            方藥：萬寶代針膏。硼紗4.5g，血竭4.5g，輕粉4.5g，金頭蜈蚣1條，蟾酥1.5g，雄黃3g，麝香1.5g，片腦1.5g，檳榔0.3g。

            用法：共研細(xì)末貼于患處，每日換藥一次。

         2.癌瘤潰爛，周圍高出缸外翻者。

            治法：攻毒祛癌。

            方藥：皮癌凈。紅砒3g，指甲、頭發(fā)各1.5g，大棗（去核）1枚，堿發(fā)白面30g。

            用法：上藥研成細(xì)末，用芝麻油調(diào)成50%濃度的糊狀，外敷，1～2日換一次，待其腐壞組織蝕去，改用桃花散（白石灰250g，大黃片45g）拔毒生機(jī)。外蓋熊膽膏（熊膽3g，膩粉4.5g，雄黃1.5g，麝香1.5g，檳榔0.3g）清熱解毒，祛腐生肌，促進(jìn)潰面早日愈合。

         3.外洗方

            白鮮皮、地膚子各15g，龍葵、忍冬藤、紫花地丁、白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮各30g，連翹12g，防風(fēng)15g。先將藥浸泡半小時(shí)，水煮沸20分鐘，去渣留水洗患處，每日3～4次。

         4.木通、防風(fēng)、藁本、枳殼、貫眾、白芷、甘松、薄荷等分，水煎兩碗，加樸硝10g，洗患處，每日2次。

         

（五）飲食調(diào)養(yǎng)

        手術(shù)后,耗氣傷血，宜多食補(bǔ)氣養(yǎng)血之品，如大棗、龍眼、扁豆、粳米、荔枝、香菇、胡蘿卜、鵪鶉蛋、藕粉、豆類等。

        放療時(shí)耗陰損液，宜多食滋陰養(yǎng)液之品，如菠菜、小百菜、藕、犁、西瓜、香蕉、葡萄、海參、甘蔗、百合等。

        化療易氣血兩損，宜常食補(bǔ)養(yǎng)氣血之物，如木耳、香菇、核桃仁、桑椹、苡米粥、紅棗、桂圓、海參等。

        

三、手術(shù)治療

       

（一）手術(shù)適應(yīng)證

       外陰癌診斷一旦成立，全身情況尚可，應(yīng)首先考慮手術(shù)治療。

       

（二）手術(shù)禁忌證

       中晚期病例，全身情況較差。或癌灶侵犯尿道中、后段和膀胱頸或侵犯腸管和直腸的老年者，心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙，嚴(yán)重惡病變，發(fā)熱者。

      

（三）手術(shù)選擇

        自Taussig(1940)T Way（1948）提倡外陰切除加雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)式以治療外陰癌以來，此術(shù)式一直被沿用成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)療法。但近來此氏期建立起來的傳統(tǒng)的根治性術(shù)式的觀念，受到極大的沖擊，幾經(jīng)演變已形成多種術(shù)式，趨向于個(gè)體化，在考慮治愈病人的基礎(chǔ)上，盡可能多保留一些正常組織，減少手術(shù)的損傷，盡可能維持器官的生理功能，在制訂個(gè)體化的手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)考慮下列各因素：癌灶的大小、位置和鄰近器官的關(guān)系；癌灶基底浸潤的深度和有無淋巴管及血管的侵犯；癌組織的病理分化程度；腹股溝淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；有無并發(fā)下生殖道其他部位的鱗狀細(xì)胞癌；有無生殖器的脫垂；病人的全身情況和要求。

        目前對各期外陰癌治療術(shù)式如下：

        1.Ⅰ期的術(shù)式

        （1）微小浸潤癌：指原發(fā)癌灶基底浸潤深≤1mm，無淋巴管或血受累，癌灶組織分化程度較好（Ⅰ～Ⅱ級），通常無腹股溝淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移（Hoffman,1983；Hacher,1984）對此病例可采用病灶的局部廣泛切除術(shù)。切除正常皮膚距病灶邊緣1cm以上已足夠。但癌灶處合并有外陰營養(yǎng)不良、白色病變或不典型增生者，均需將此不正常的皮膚一起切除，因這些皮膚病灶均有可能發(fā)展為癌。

        （2）其他浸潤癌

         ①外陰癌灶基底浸潤深度在1～2mm，無淋巴管侵犯和組織分化好者，腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移率約為8%（Hoffman,1983；Hacher,1984；Wilkinson,1982）。此類病灶可采用較小范圍的根治性外陰切除術(shù)和腹股溝淋巴結(jié)消除術(shù)。

         凡原發(fā)灶們于外陰前部的一側(cè)，可行保留后部陰唇系帶和會陰部粘膜的外陰切除術(shù)，切除正常皮緣應(yīng)距癌灶邊繃2cm（Hacher,1984）而深度應(yīng)達(dá)尿生殖膈的筋膜下或恥骨聯(lián)合腱膜，同時(shí)行同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。

         凡原發(fā)灶位于外陰后部一側(cè)，應(yīng)將整個(gè)外陰全切除。同時(shí)行同側(cè)腹股溝淋巴清除術(shù)。

         凡外陰癌灶位于中線時(shí)，尤其是陰蒂部，其生長方式多是浸潤型的，淋巴轉(zhuǎn)移率高（包括腹股溝和盆腔淋巴結(jié)），且常為雙側(cè)轉(zhuǎn)移，需行外陰癌聯(lián)合根治術(shù)，即外陰廣泛切除及雙側(cè)腹股溝淋巴清掃術(shù)。如腹股溝陽性淋巴結(jié)超過兩個(gè)以上或Clopuet淋巴結(jié)陽性患者，均應(yīng)行髂盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

          ②外陰癌灶基底浸潤深度超過2mm以上，淋巴管受累或癌灶組織分化差者，均應(yīng)根據(jù)前述原則行外陰癌聯(lián)合根治術(shù)。

         

        2.Ⅱ～Ⅳ期的術(shù)式

        此類癌灶均超過2cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在30%以上（Boyce,1985；Hacker，1983），均應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)的外陰癌聯(lián)合根治術(shù)。

        凡癌灶侵犯尿道口者，可將前段部分尿道與外陰一起切除。尿道括約肌功能良好者，前尿道切除在2cm以內(nèi)，不會產(chǎn)生術(shù)后尿失禁。

        凡癌灶犯及陰道前下壁、尿道中后段或膀胱頸者，在作外陰癌聯(lián)合根治術(shù)時(shí)，應(yīng)行全尿道或膀胱頸的切除及部分陰道切除和尿道重建術(shù)。

        凡癌瘤侵犯陰道下后壁、肛管式直腸者，應(yīng)考慮在作外陰癌聯(lián)合根治術(shù)的同時(shí)，行部分陰道后壁、肛管或直腸切除和人工肛門重建術(shù)。

        

（四）手術(shù)與中醫(yī)藥配合

         1.手術(shù)前用藥

         對于病灶局限，全身情況尚好的外陰惡性腫瘤病人，爭取及早手術(shù)切除。若為Ⅰ期病人術(shù)前可用中醫(yī)藥扶正固本，調(diào)理脾胃，增加機(jī)體抵抗力，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。方選八珍湯、參苓白術(shù)散等。若為Ⅱ～Ⅳ期病人，術(shù)前應(yīng)以中醫(yī)藥扶正固本，解毒抗癌，增加機(jī)體抵抗力，預(yù)防并發(fā)癥及提高手術(shù)切除治療效果，方用八珍湯加抗癌藥物：當(dāng)歸15，生地12，赤芍10g，川芎10g，人參10g，白術(shù)15g，茯苓15g，苦參15g，農(nóng)吉利10g，七葉一枝花15g，薏似仁20g，甘草10g，黃芪40g，丹參15g，山慈菇15g，水煎服，每日1劑。

         2.手術(shù)后用藥

         若為Ⅰ期病人，中醫(yī)藥主要給予益氣養(yǎng)血兼清熱解毒，以提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)，并預(yù)防術(shù)后感染，用十全大補(bǔ)湯加減：當(dāng)歸15g，熟地15g，白芍15g，川芎10g，黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，黃芪30g，肉桂5g，砂仁5g，金銀花20g，魚腥草30g，水煎服，每日1劑。

         若為Ⅱ～Ⅳ期病人，中醫(yī)藥益氣養(yǎng)血，解毒抗癌，以調(diào)整機(jī)體免疫，鞏固手術(shù)治療效，延長生存期，提高生活質(zhì)量，用八珍湯加減：黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，熟地10g，川芎10g，赤芍10g，山藥15g，黃芪40g，山慈菇15g，丹參15g，金銀花20g，蚤休15g，半枝蓮15g。水煎服，每日1劑。

         

四、放射治療

 

（一）單純放療、放療與手術(shù)配合

        外陰癌放射治療，包括應(yīng)用高能放射治療機(jī)（60鈷、137銫、直線加速器和電子加速器等）行體外放療和用放射治療針（60鈷針、137銫針、192銥針和鐳針等）行組織間質(zhì)內(nèi)插植治療。外陰腺癌除尿道旁腺癌采用組織內(nèi)插植放療配合體外放療可獲得較好效果，5年生存率為30%，早期可達(dá)60%，手術(shù)治療與放療效果差不多。其余外陰腺癌放療效果差。

        外陰基底細(xì)胞對放療敏感，但由于外陰部正常皮膚對放射線耐受差，治療時(shí)容易引起難以耐受的合并癥，如外陰放射性炎癥、潰瘍和疼痛。故此法僅用于早期單純的基底細(xì)胞癌。

        外陰鱗狀細(xì)胞癌雖然對放射線敏感，但由于外陰正常組織不能耐受外陰癌組織得以治愈的最佳放療劑量，一般外陰組織僅能耐受40～50Gy，而鱗癌有效的治療劑量為55～60Gy（Fairey,1985），因此療效不佳。外陰鱗癌放療總的5年生存率在8%～47%（Huerta,1995）。目前，放療在治療外陰鱗癌中是處于輔助地位，多數(shù)用于術(shù)前或術(shù)后。對較晚期外有癌灶較大，浸潤廣泛者，術(shù)前先行放療，可爭取手術(shù)切除以達(dá)到姑息治療或治愈的目的。術(shù)后對淋巴結(jié)陽性者補(bǔ)充體外放療可能提高生存率。

        

（二）放療毒副反應(yīng)的中醫(yī)藥治療

       外陰惡性腫瘤放射治療時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的皮膚炎癥，表現(xiàn)為局部皮膚紅、熱、痛或潰瘍。可用中藥如意金黃散、生肌散外涂或水煎坐浴，以清熱止痛，祛腐生新。

       如意金黃散（《外科正宗》）：天花粉500g，黃柏、大黃、姜黃、白芷各250g，厚樸、陳皮、甘草、蒼術(shù)、天南星各100g。共研為末。紅腫熱痛者用茶水和蜜調(diào)敷；欲化膿者，用蔥汁和蜜調(diào)敷。

       生肌散：制爐甘石15g，鐘乳石9g，滑石30g，琥珀9g，朱砂3g，冰片0.3g。共研為末，外敷。功能生肌收口。

       

五、化學(xué)治療

        外陰惡性腫瘤以手術(shù)治療為主，對于中晚期病例綜合抗癌化療可望提高療效，提高生存率。

       

（一）化療適應(yīng)證

            1.外陰惡腫瘤不宜手術(shù)或放療的各期病人；

            2.手術(shù)前化療；

            3.手術(shù)或放療后的鞏固治及手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)的外陰惡性腫瘤病人。

 

（二）化療禁忌證

            1.老年體衰、或嚴(yán)重惡液質(zhì)病人；

            2.心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙，有感染發(fā)熱者；

            3.骨髓功能低下，白細(xì)胞低于3.0×109/L，血小板低于50×109/L，嚴(yán)重貧血或有出血傾向者。

           

（三）外陰鱗狀上皮癌化療方案

            1.單一抗癌藥

            阿霉素、博萊霉素、甲氨蝶蝶呤、順鉑、依托泊苷、絲裂霉素C、氟脲嘧啶和環(huán)磷酰胺等。以博萊霉素、阿霉素和甲氨蝶呤療效較好，有效率在50%左右。

            2.聯(lián)合抗癌化療方案

            博萊霉素+絲裂霉素、氟脲嘧啶+絲裂霉素和博萊霉素+長春新堿+絲裂霉素+順鉑等（Trope,1980；Belinson,1985；Levin,1986）。目前以博萊霉素+絲裂霉素和氯尿嘧啶+絲裂霉素的療效較好，有效率達(dá)60%左右。

 

（四）外陰腺癌化療

            有效藥物為順鉑、卡鉑和環(huán)磷酰胺。凡對其他部位的粘液腺癌有效的藥物對前庭大腺癌也有效。凡對外陰鱗癌有效的藥物，對前庭大腺起源的和轉(zhuǎn)移的鱗癌也有效。

           

（五）外陰肉瘤化療方案

            1.軟組織肉瘤抗癌化療方案

            （1）VAC方案：長春新堿1.5mg/m2,靜注，第1、8天；放線菌素D

            400～600g/m2,靜注，第1～4天；環(huán)磷酰胺300mg/m2,靜注，第1、4、8天。3～4周重復(fù)使用。

            （2）CYVADIC方案：阿霉素60mg/m2,靜滴，第2天；長春新堿1.5mg/m2,靜注，第1、8天；達(dá)卡巴嗪250mg/m2,靜注，第2天。周期間隔4周。有效率47%。

            2.惡性淋巴瘤病灶局限，應(yīng)先行手術(shù)切除，術(shù)后化療，常用方案有：

            （1）CAOP方案：環(huán)磷酰胺750mg/m2,靜滴，第1天；阿霉素50mg/m2,靜滴，第1天；長春新堿1.4mg/m2,靜注，第1天；潑尼松100mg，口服，第1～5天。3周重復(fù)一周期。有效率達(dá)90%以上。

            （2）COP方案：環(huán)磷酰胺800mg/m2,靜注，第1、15天；長春新堿1.4mg/m2,靜注，第1天；潑尼松100mg，口服，第1～5天。3周重復(fù)一周期，有效率80%以上（潘啟超，1989）。

 

（六）化療與放療配合

            對于無法切除的晚期外陰癌，手術(shù)后給予化療、放療綜合治療，可起到姑息治療作用，延長生存期。Berek于1991年報(bào)道，12例晚期外陰癌病例，給予放療、化療，化療方案：順鉑100mg/（m2.d）及氟尿嘧啶1

            000mg/（m2.d）,4～5天，治療兩個(gè)療程，8例完全緩解而未再進(jìn)行手術(shù)，3例部分緩解后手術(shù)，1例無效而手術(shù)，其中1例死亡，其他11例存活7～60個(gè)月（平均37個(gè)月）。

   

（七）化療毒副作用的中醫(yī)藥治療

            參見子宮頸癌化療毒副作用的中醫(yī)藥防治。

 

 六、激光、微波治療

        對極早期外陰癌，病變侵犯淺而局限，可以用YAG或CO2激光或微波對病灶進(jìn)行氣化切除。治療時(shí)要超過病變范圍和一定深度，治療后3～5天，可取細(xì)胞學(xué)檢查，如有可疑癌細(xì)胞存在，應(yīng)再次治療。