一、基本治療方案

           

      前列腺癌的治療方法可分為手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療、放射治療、化學(xué)治療及中醫(yī)藥治療等。具體選用何種方案，應(yīng)根據(jù)病人的年齡、全身癥狀、癌腫的分期、免疫力狀態(tài)等綜合考慮。一般早期采用根治手術(shù)治療，5年生存率75%，10年生存率55%，15年生存率33%。對(duì)年老體弱或因并發(fā)癥或已有盆腔轉(zhuǎn)移的病人，應(yīng)行放射治療，5年生存率為60%，10年生存率39%。晚期則使用內(nèi)分泌、化學(xué)治療及中醫(yī)藥治療。

           

      目前，根據(jù)前列腺癌的分期，采用的治療方案如下：

           

      A1期治前列腺增生時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的癌癥，病變局限，多數(shù)分化良好，大部分病人病情穩(wěn)定，發(fā)展緩慢，僅有1%左右可能死于癌癥。由于預(yù)后良好，一般不主張立即行前列腺根治手術(shù)或放射、內(nèi)分泌治療�？啥ㄆ陔S訪，行直腸指檢和B超檢查，測(cè)定血酸性磷酸酶�？膳浜现嗅t(yī)藥治療以控制其發(fā)展。

           

        A1期不作治療者可能有35%的患者腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展，因此應(yīng)該考慮行前列腺根治切除術(shù)或放射治療。

           

        B1期腫瘤多數(shù)分化較好，但在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有5%-20%的患者已出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，故應(yīng)行前列腺癌根治切除術(shù)，根治術(shù)后15年無(wú)癌生存率達(dá)50%-70%。

           

        B2期約有50%的患者腫瘤已侵犯精囊，同時(shí)有25%-35%的病例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故應(yīng)行前腺癌根治手術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)、睪丸切除術(shù)、內(nèi)分泌治療、放射治療及組織內(nèi)放療等。B2期根治手術(shù)后15年無(wú)癌生存率為25%。

           

       C期治療尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，因此時(shí)治療比較困難，多數(shù)盆腔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移。一般采用下列幾種方法治療：①對(duì)年老體弱、全身情況較差的患者，適合用擴(kuò)大范圍的體外放療。②內(nèi)分泌治療（包括雙睪丸切除術(shù)），經(jīng)降級(jí)處理后，進(jìn)行擴(kuò)大范圍體外放療以及前列腺癌根治手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。③組織內(nèi)放療及體外放療，適用于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且全身情況較好者。

 

        D期以內(nèi)分泌、化療及免疫治療為主，對(duì)D0、D1期可爭(zhēng)取施行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，早期應(yīng)用內(nèi)分泌治療可延長(zhǎng)有腫瘤存活時(shí)間，5年生存率30%左右。

           

        中醫(yī)藥治療應(yīng)貫穿治療的始終，根據(jù)具體情況辨證用藥。

           

二、中醫(yī)治療

           

（一）辨證分型治療

           

      1.腎虛型

           

       證候：腰痛乏力，頭昏目眩，排尿余漓不盡，尿線變細(xì)，尿頻，身體消瘦，水腫，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)尺部脈弱。腎陽(yáng)虛者伴見(jiàn)畏寒怕冷、便溏、陽(yáng)痿等癥，腎陰虛者伴見(jiàn)口干、心煩失眠，盜汗等癥。

           

       治法：腎陽(yáng)虛者宜補(bǔ)腎陽(yáng)，腎陰虛者宜滋養(yǎng)腎陰。

           

       方藥：腎陽(yáng)虛者用右歸飲加味。制附子9g，肉桂6g，熟地9g，枸杞子、杜仲、山藥各12g，菟絲子15g，炙甘草5g。

           

      腎陰虛者用六味地黃丸加味，藥用：黃精6g，云苓、澤瀉、車(chē)前子各10g，生地9g，山藥12g，炙甘草5g。

            

       2.濕熱型

           

       證候：尿急尿頻，時(shí)有尿痛，或伴見(jiàn)尿血，納差，舌苔白膩，脈滑數(shù)。

           

       治法：清熱利濕，解毒通淋。

           

       方藥：八正散加味。萹蓄、瞿麥、白茅根、龍葵、半枝蓮、白英各30g，海金沙、澤瀉、車(chē)前子各15g，黃柏、木通、白術(shù)各10g，炙甘草5g。

           

       3.瘀毒型

           

      證候：腰部疼痛或及背痛，小腹墜脹疼痛，排尿困難或血尿，舌質(zhì)紫有瘀斑，脈沉弦。

           

     治法：清熱解毒，活血化瘀。

            

     方藥：五味消毒飲加味。白茅根、龍葵、半枝蓮、白英、蛇莓各30g，連翹、蒲公英、苦參、野菊花各15g，黃柏、冬葵子各10g，甘草5g。

           

     （二）專方驗(yàn)方

           

       1.復(fù)方龍蛇羊泉湯蜀羊泉、龍葵、蛇莓、土茯苓各30g，海金沙15g，燈心草5g，每日1劑，水煎內(nèi)服。

           

       2.蟾酥丸

           

       蟾酥20g，輕粉5g，寒水石、銅綠、乳香、沒(méi)藥、膽礬各10g，雄黃20g，蝸牛3個(gè)，朱砂30g。以上各藥除蟾酥與蝸牛外各為細(xì)面，將蝸牛搗爛，用蟾酥合研調(diào)粘，放入其他各藥，共搗爛為丸，如綠豆大小。每服3粒，每日2次。

           

       3.抗癌止痛散三七、重樓、元胡、山慈菇。蘆根、黃藥子、川烏各30g，冰片5g。共研細(xì)末，每日3次，每次3g。

           

      4.三棱、莪術(shù)注射液三棱、莪術(shù)各等量，制成5%、10%、20%濃度的注射液，供肌內(nèi)注射。每次2ml，每時(shí)2次。

           

       5.抗癌粉

           

        紅粉、輕粉各30g，全蝎、血竭、肉桂、三七粉、玳瑁各60g，蜈蚣、川烏、草烏、乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸、元胡、胎盤(pán)粉各90g，蟾蜍皮20個(gè)。共研細(xì)面，裝入膠囊。每服2粒，每日2次，開(kāi)水送下。

           

三、手術(shù)治療

           

（一）手術(shù)適應(yīng)證

            1.高度惡性的前列腺癌。

            2.直腸指檢前列腺中腫塊局限于前列腺內(nèi)，腫瘤與直腸粘膜并無(wú)浸潤(rùn)而能推動(dòng)者。

            3.無(wú)轉(zhuǎn)移癥狀者。

            4.病人一般情況良好能勝任手術(shù)者。

           

（二）手術(shù)選擇

           

      1.根治性前列腺切除術(shù)

           

        前列腺癌根治手術(shù)的范圍包括前列腺體及前列腺包膜，以達(dá)到消滅體內(nèi)所有腫瘤組織的目的。手術(shù)途徑采用會(huì)陰部或恥骨后切口，現(xiàn)多采用恥骨后切口。術(shù)中可同時(shí)探查膀胱底部的后方和精囊附近的腫瘤浸潤(rùn)程度以及盆腔區(qū)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般適合根治性前列腺切除手術(shù)的患者，僅占全部病例的5%-10%。

           

       對(duì)B2期前列腺癌是否進(jìn)行前列腺癌根治手術(shù)尚有不同觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為B2期病人并不是根治術(shù)的最佳選擇，因?yàn)檫@期病人的精囊侵犯率高達(dá)56%。因此B2期是否行根治術(shù)，取決于腫瘤的病理分級(jí)及盆腔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。目前有學(xué)者主張對(duì)C期甚至D0期前列腺癌可作睪丸去勢(shì)術(shù)或雄性激素全阻斷，加服內(nèi)分泌藥物治療，在局部病變縮小后（降級(jí)治療）再行前列腺根治手術(shù)。

           

       2.擴(kuò)大根治性前列腺切除術(shù)

           

       應(yīng)用高頻電刀，原位將局部腫瘤廣泛切除，尤其要注意切除膀胱基底部、精囊和輸精管切除后的殘余部分、膀胱后方的筋膜及圍繞膜部尿道周?chē)�的尿生殖膈。主要適用于C期前列腺癌，應(yīng)與間質(zhì)放射治療聯(lián)合應(yīng)用，但如此廣泛擴(kuò)大手術(shù)，并沒(méi)有取得令人滿意的效果。

           

       3.經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）

           

       適用于年老體弱已發(fā)生排尿梗阻等并發(fā)癥者，對(duì)局部病變已達(dá)C期者，TURP僅能使癥狀緩解，無(wú)治療痊愈的可能。TURP可預(yù)防尿毒癥發(fā)生，改善病人生活質(zhì)量，不少病人可反復(fù)多次的經(jīng)尿道切除術(shù)治療，以減輕膀胱口梗阻。如能輔以非手術(shù)治療方法，則能提高手術(shù)治療價(jià)值，與一般的TURP手術(shù)不同，由于癌癥腫塊的侵犯，界標(biāo)（如精阜）已經(jīng)不很清楚，手術(shù)時(shí)更要注意勿損傷外括約肌。

           

        4.雙側(cè)睪丸切除術(shù)

           

        男子的雄性激素95%來(lái)源于睪丸。切除睪丸去除了睪丸酮的產(chǎn)生來(lái)源，使雄激素依賴性前列癌生長(zhǎng)緩慢或消退。該手術(shù)簡(jiǎn)單、安全、副作用小。手術(shù)切除后在12小時(shí)內(nèi)可達(dá)到去勢(shì)水平（血清睪丸酮濃度小于1.75mmol/L。但睪丸切除后可引起繼發(fā)性的腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶增殖，使腎上腺的雄激素分泌亢進(jìn)。故此手術(shù)常與其他療法聯(lián)合進(jìn)行，才可取得較好的療效。睪丸切除治療前列腺癌仍是有效的治療方法。

            

       5.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，因此在術(shù)中應(yīng)充分檢查盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。如發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)同時(shí)作盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

           

四、內(nèi)分泌治療

           

      由于大多數(shù)前列腺癌生長(zhǎng)依賴于雄性激素，因此通過(guò)下述任何一種途徑均可減低體內(nèi)雄激素的作用取得對(duì)前列腺癌的治療效果。

           

      1.促性腺釋放激素類(lèi)似物（LHRH-A）

           

      抑制垂體的促性激素釋放，抑制睪丸酮的產(chǎn)生，達(dá)到"去勢(shì)"的目的。此類(lèi)藥物使用方便、安全、副作用小。常用：抑那通（enatone），3.75mg，皮下注射，每4周1次。

           

      2.雌激素類(lèi)藥物

           

       雌激素可抑制腦垂體前葉釋放促黃體激素，從而消除睪丸產(chǎn)生雄激素對(duì)前列腺的刺激，雌激素還可能直接抑制睪丸酮產(chǎn)生。常用藥物有：（1）已烯雌酚。是通過(guò)反饋抑制垂體促性激素分泌，從而抑制睪丸產(chǎn)生睪丸酮，使游離睪丸酮濃度降低。用法：每天口服3-5mg以上，維持量為1-3mg/日。有惡心、嘔吐、水腫、陽(yáng)痿、乳房脹痛、血栓性靜脈炎等不良反應(yīng)。（2）聚磷酸雌二醇。此藥為長(zhǎng)效制劑，每月肌內(nèi)注射1次，每次80-160mg，不良反應(yīng)較己烯雌酚為少。（3）炔雌醇（乙炔雌二醇）。每次用量為0.05-0.5mg，每日3-6次口服，不良反應(yīng)有頭昏、惡心、嘔吐等。（4）三對(duì)甲氧苯氯乙烯�？诜�，每次12mg，隔日服1次。（5）雌激素加睪丸切除治療骨痛和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移效果較好，初治病人療效達(dá)80%，且可見(jiàn)到骨轉(zhuǎn)移灶，腫大的前列腺和腫瘤結(jié)節(jié)縮小或消失。

           

        3.抗雄激素類(lèi)

           

       （1）類(lèi)固醇抗雄激素。主要是孕激素類(lèi)：①醋酸環(huán)丙氯地孕酮。具有孕激素作用，可阻止雙氫睪丸酮在細(xì)胞核內(nèi)與受體結(jié)合成復(fù)合物并能抑制垂體促黃體激素的釋放。劑量為每次100mg,每日2次口服。不良反應(yīng)有男子乳房發(fā)育癥。②醋酸氯羥基甲烯孕酮。有明顯的孕激素和抗雄激素作用，通過(guò)抑制間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮。用量為每天口服250mg，對(duì)大多數(shù)前列腺癌患者有效。不良反應(yīng)有心血管和消化道反應(yīng)，約10%出現(xiàn)男子乳房肥大.③醋酸甲地孕酮.其作用與天然孕激素相同,劑量為每次口服4mg,每月2次。④安宮黃體酮（甲孕酮）。具有中樞和外周抗雄激素作用。用量為每次口服100mg，每天3次。⑤醋酸氯地孕酮。可使前列腺葉萎縮，用法為每天口服100mg，3個(gè)月后服維持量，每日50mg。不良反應(yīng)有消化道及心血管反應(yīng)和性欲減退等。

 

           

       （2）非類(lèi)固醇類(lèi)抗雄激素。①氟他米特。用量為每天750mg，分3次飯后服用，不良反應(yīng)較小，有腹瀉、面部發(fā)熱、男了乳房發(fā)育。②酮康唑。是一種抗真菌藥物，大劑量可阻止睪丸和腎上腺內(nèi)睪酮的合成，用量為200-400mg，每8小時(shí)口服一次。用藥后可能出現(xiàn)可逆性的肝臟損害、惡心、乏力、皮膚粘膜干燥等不良反應(yīng)。適用于需要快速抑制睪酮到去勢(shì)水平的情況，如前列腺癌轉(zhuǎn)移至脊柱而又壓迫脊髓、下肢癱瘓即將發(fā)生時(shí)。

           

五、放射冶療

           

      適用于前列腺局部不易切除，而未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，也可作為T(mén)URP手術(shù)的輔助冶療。已成為A2期、B期和C期前列腺癌肯定有效的方法。

           

     1.體外放療  主要用直線加速器或60Co。照射劑量的6-8周內(nèi)達(dá)65-70Gy。外照射80-90%A期及B期前列腺癌可得到控制，失敗常因?yàn)檗D(zhuǎn)移。治療后的5年生存率B期前列腺癌可得到控制，失敗常因?yàn)檗D(zhuǎn)移。治療后的5年生存率B期為75%，C期為55%。10年生存率接近40%。但有病人發(fā)生嚴(yán)重的放射性腸炎或直腸炎需要手術(shù)治療。

           

      2.組織內(nèi)放療  應(yīng)用放射性核素125I、198AU或222Ra等通過(guò)由恥骨后、會(huì)陰或直腸等途徑，以手術(shù)方式直接置于腫瘤部位照射治療。近年可通過(guò)B超引導(dǎo)下插入接近直腸的腫瘤部位，療效較好，但目前開(kāi)展甚少。。

 

            3.放射線核素治療骨轉(zhuǎn)移

            應(yīng)用放射性核素32P、89Sr全身放療在一定程度上可緩解骨轉(zhuǎn)移的局部疼痛和減緩病變的發(fā)展。對(duì)C期病例施行全身照射，也是有效的放射冶療。

            六、化學(xué)治療程

            （一）化療適應(yīng)證

            化學(xué)藥物單獨(dú)應(yīng)用治療前列腺癌不可能性取得滿意的療效，而且多有毒性反應(yīng)，一般作為手術(shù)后的輔助治療，以延長(zhǎng)病人的生存期.一般適用于腫瘤已波及前列腺包膜外和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，當(dāng)內(nèi)分泌治療及放療失敗后也可采用化療。

            （二）單藥化療

            常用藥物有甲氨蝶呤（MTX）、環(huán)磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、阿霉素（ADM）、順鉑（DDP）、磷酸雌二醇氮芥（EMP）、絲裂霉素（MMC）等。但各種報(bào)道的藥物療效差異很大�？偟乜磥�(lái)療效較好的為絲裂霉素（MMC）、阿霉素（AMD）、順鉑（DDP）、長(zhǎng)春堿（VLB）等。各藥用法如下：

            MMC 10mg/m2，靜注，每3周重復(fù)。有效率38%。

            VLB 1.5mg/m2，靜注，連用5天，每4周重復(fù)。有效率35%。

            ADM 20～30mg/m2，靜注，連用3天，每3周重復(fù)。有效率13%～37%。

            DDP 40mg/m2，靜注，連用5天，每3周重復(fù)。有效率15%～40%。

            （三）聯(lián)合化療

            聯(lián)合化療是否較單藥療效更高。目前也未肯定，下列方案可供參考。

            1.方案1

            VLB 1.5mg/m2，靜注，第1～5天；

            ADM 50mg/m2，靜注，第1天。

            有效率29%.

            2.方案2

            ADM 50mg/m2，靜注，第1天；

            MMC 5mg/m2,靜注，第1、2天；

            5-FU 750mg/m2,靜注，第1、2天。

            有效率41%。

            3.方案3

            ADM 50mg/m2，靜注，第1天；

            MMC 10mg/m2,靜注，第1天；

            VLB 1.5mg/m2，靜注，第1～5天。

            有效率41%。

            4.方案4

            ADM 20mg/m2，靜注，第1～3天；

            DDP 40mg/m2，靜注，第1～5天。

            七、冷凍治療

            適用于前列腺癌體積較大、手術(shù)無(wú)法切除、全身情況較差的患者。治療方法為通過(guò)會(huì)陰切口，顯露前列腺、膀胱底部及精囊后部，用冷凍探頭接觸腫瘤及精囊后面，使局部降溫，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞組織發(fā)生壞死。此外也可經(jīng)過(guò)尿道進(jìn)行冷凍，使手術(shù)創(chuàng)傷較小出血不多。冷凍治療還可促進(jìn)患者的免疫力，使腎臟、肺等轉(zhuǎn)移病灶發(fā)生退化。據(jù)某些報(bào)道經(jīng)會(huì)陰冷凍術(shù)后，病人生存率與相應(yīng)分期的前列腺病人行前列腺全切除，術(shù)后生存率相同。

            八、免疫治療

            前列腺癌患者經(jīng)過(guò)手術(shù)、放療或化療等方法使腫瘤組織減少到極微量時(shí)，再加用免疫療法，可以清除體內(nèi)殘留的少量腫瘤組織，可取得更好的療效。免疫治療可用卡介苗、短棒菌苗、腫瘤疫苗、干擾素、免疫血清、化學(xué)免疫制劑等。