【立順依適應(yīng)癥】
立順依適用于晚期大腸癌患者的治療：
與5-氟尿嘧啶和亞葉酸聯(lián)合治療既往未接受化療的晚期大腸癌患者；
作為單一用藥，治療經(jīng)含5-氟尿嘧啶化療方案治療失敗的患者。
【立順依用法用量】
推薦預(yù)防性給予患者止吐藥。當(dāng)患者出現(xiàn)膽堿能綜合癥時要考慮預(yù)防性或治療性地給予阿托品治療(參見注意事項)。
聯(lián)合用藥
劑量方案
鹽酸伊立替康與5-FU(5-氟尿嘧啶)和LV(亞葉酸鈣)聯(lián)用
兩周用藥方案
鹽酸伊立替康180mg/m2靜脈滴注30-90分鐘，第1天；LV400mg/m2應(yīng)該在鹽酸伊立替康輸注后立即給予，滴注時間相同，之后再立即給予5-FU，第1天和第2天；5-FU400mg/m2靜脈推注，然后600mg/m2持續(xù)靜脈輸注22小時，第1天和第2天。每2周重復(fù)。
鹽酸伊立替康180mg/m2靜脈滴注30-90分鐘，第1天；LV400mg/m2應(yīng)該在鹽酸伊立替康輸注后立即給予，滴注時間相同，第1天；5-FU400mg/m2靜脈推注，第1天，然后1,200mg/m2/d×2天持續(xù)靜脈輸注(總量2,400mg/m2,輸注46-48小時)。每2周重復(fù)。
劑量調(diào)整
每次治療之前都要仔細(xì)地監(jiān)測和評估患者出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，特別是在治療的第一周期。鹽酸伊立替康和5-FU的劑量應(yīng)該根據(jù)患者個體對治療的耐受情況而進(jìn)行調(diào)整。表1為聯(lián)合用藥時推薦的劑量調(diào)整方案。所有的劑量調(diào)整都應(yīng)該以先前出現(xiàn)的最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)為依據(jù)。患者只有在不使用止瀉藥的情況下至少24小時內(nèi)不再腹瀉(恢復(fù)到治療前的腸功能狀態(tài))才能開始下一療程的治療。
當(dāng)毒性作用恢復(fù)至NCI1級或更低，粒細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)至≥1.5×109/L，血小板計數(shù)恢復(fù)至100×109/L以及治療相關(guān)腹瀉完全解決之后才能開始下一個新的治療周期。治療應(yīng)被延遲1－2周以幫助相關(guān)的毒性反應(yīng)的恢復(fù)。如果延遲2周后患者仍不能恢復(fù)，應(yīng)該考慮停止化療。如果未發(fā)生不可耐受的毒性反應(yīng)，那么只要患者能繼續(xù)有臨床獲益，則應(yīng)繼續(xù)以后的鹽酸伊立替康/5-FU/LV方案治療。
表1鹽酸伊立替康/5-FU/LV聯(lián)合治療周期中和在下一療程開始時鹽酸伊立替康的推薦劑量調(diào)整方法
a基于NCICTC(version2.0)標(biāo)準(zhǔn)評估不良事件的嚴(yán)重性，見http://ctep.info.nih.gov/CTC3/default.htm
b相對于先前化療周期中使用的起始劑量。
c對于粘膜炎/口腔炎只要減少5-FU劑量，不需減少鹽酸伊立替康劑量。
單藥治療
劑量方案
立順依應(yīng)該靜脈給藥，滴注時間大于90分鐘(見輸注液的準(zhǔn)備)，如表2所推薦的每周或每3周一次給藥方案
表2：立順依單藥方案及劑量調(diào)整
a隨后的劑量可被調(diào)高至150mg/m2或減低至50mg/m2，根據(jù)患者個體耐受情況以25到50mg/m2的水平遞減。
b隨后的劑量可被調(diào)整至200mg/m2，根據(jù)患者個體耐受情況以50mg/m2的水平遞減。
c見表4。
患者有以下任一情況者，可考慮鹽酸伊立替康的起始劑量減少1個劑量等級：年齡大于65歲、曾接受盆腔/腹部放療、體力狀態(tài)2分或膽紅素水平中度升高(17-34μmol/L)。
有肝功能損害的患者(單藥治療)
肝功能異常的患者，推薦以下起始劑量：
表3：有肝功能異常患者的起始劑量－單藥方案
a在膽紅素＞3.0×IULN的患者中，鹽酸伊立替康每3周一次給藥方案的安全性和藥代動力學(xué)尚不明確。而且該方案不推薦在這類患者中使用。
有腎功能損害的患者(單藥治療)
目前沒有對腎功能損害患者進(jìn)行臨床研究。因此要特別注意監(jiān)測腎功能損害患者。不推薦透析患者使用本藥物。
老年用藥
在一些研究中每周輸注鹽酸伊立替康，其在≥65歲的患者體內(nèi)的終末半衰期是6.0小時，而在＜65歲的患者體內(nèi)為5.5小時。在≥65歲的患者中SN-38的劑量－標(biāo)準(zhǔn)化AUC0-24比﹤65歲的患者高11％。沒有關(guān)于老年患者每三周一次給藥方案的藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)。基于這個給藥方案的臨床藥物毒性經(jīng)驗，建議在≥65歲的患者中使用較低的初始劑量(見用法用量)。
兒童用藥
兒童使用立順依的安全性或有效性尚不確定。
劑量調(diào)整
要密切監(jiān)測患者的毒性反應(yīng)，應(yīng)該根據(jù)患者個體對治療的耐受情況來調(diào)整鹽酸伊立替康的劑量。基于表2和3的推薦劑量，可根據(jù)表4中所建議的調(diào)整方案對立順依后續(xù)療程的劑量進(jìn)行調(diào)整。所有的劑量調(diào)整都應(yīng)該基于先前出現(xiàn)的最嚴(yán)重毒性反應(yīng)基礎(chǔ)之上。
只有當(dāng)毒性反應(yīng)恢復(fù)到NCI1級或更低，粒細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)至≥1.5×109/L，血小板計數(shù)恢復(fù)至100×109/L以及治療相關(guān)腹瀉完全解決之后才能開始新的一輪治療。治療應(yīng)被延遲1－2周以幫助相關(guān)的毒性反應(yīng)的恢復(fù)。如果延遲2周后患者仍不能恢復(fù)，應(yīng)該考慮停止化療。如果未發(fā)生不可耐受的毒性反應(yīng)，那么只要患者能繼續(xù)有臨床獲益，則應(yīng)繼續(xù)以后的鹽酸伊立替康/5-FU/LV方案治療。
表4：推薦單藥方案的劑量調(diào)整
a基于NCICTC(version2.0)標(biāo)準(zhǔn)評估不良事件的嚴(yán)重性，參見http://ctep.info.nih.gov/CTC3/default.htm
制備和用藥注意事項
如同其它有潛在毒性的抗腫瘤藥物，在制備立順依輸注液時要小心操作。推薦使用手套。如果鹽酸伊立替康溶液接觸到皮膚，應(yīng)立即用肥皂和清水徹底沖洗皮膚。如果立順依接觸到粘膜，則用清水徹底沖洗。
制備輸注液
與其他注射用藥一樣，立順依溶液的配制必須嚴(yán)格遵循無菌原則。
鹽酸伊立替康注射液只能一次性使用，任何未使用的部分必須丟棄。
鹽酸伊立替康注射液在輸注之前必須用5％葡萄糖注射液或0.9％氯化鈉注射液稀釋至終濃度為0.12至2.8mg/ml的輸注液。其它藥物不能加入輸注液中。在輸注之前檢查輸注液中是否有可見的顆粒物質(zhì)和變色。
在5℃或30℃/相對濕度和避光條件下，鹽酸伊立替康注射液稀釋于輸注液(0.9％氯化鈉溶液和5％葡萄糖溶液)并貯藏在低密度聚乙烯或聚氯乙烯容器中，其化學(xué)和物理穩(wěn)定性可保持28天。如在光照條件下其化學(xué)和物理穩(wěn)定性可保持3天。
然而為了減少微生物感染的風(fēng)險，推薦在使用之前才準(zhǔn)備輸注液，而且輸注液準(zhǔn)備好后應(yīng)盡快使用。如果未立即使用，輸注液在2－8℃條件下貯藏時間不應(yīng)超過24小時，或在室溫條件下(25℃)貯藏時間不超過6小時。
不要冰凍鹽酸伊立替康或其溶液混合物，因為這可能導(dǎo)致藥物沉淀形成。

【立順依注意事項】
應(yīng)用：立順依須在有使用細(xì)胞毒化療藥物經(jīng)驗的腫瘤專科醫(yī)師的監(jiān)督指導(dǎo)下使用。只有在能方便地獲得充足的診斷和治療設(shè)備的情況下，才可能給予并發(fā)癥恰當(dāng)?shù)奶幚怼?br/>藥物外滲：立順依是通過靜脈滴注給藥的。需要注意防止外滲，靜滴部位要注意觀察是否有炎癥發(fā)生。一旦發(fā)生外滲，用無菌水沖洗并推薦給予冰敷。
MayoClinic方案：除非是設(shè)計完善的臨床研究，立順依不能與“MayoClinic”方案中的5-FU/LV給藥方法(連續(xù)給藥4－5天，每4周一次，見表8)聯(lián)用是因為報告顯示毒性有所增加，包括中毒性死亡。應(yīng)根據(jù)“用法用量”部分的推薦使用鹽酸伊立替康。
免疫抑制劑效應(yīng)/感染易感性增加：由于使用化療藥物包括鹽酸伊立替康而導(dǎo)致免疫功能低下的患者接種活疫苗或減毒活疫苗，可能導(dǎo)致嚴(yán)重或致命的感染。使用鹽酸伊立替康的患者應(yīng)當(dāng)避免接種活疫苗。可以接種死疫苗或滅活疫苗，但是可能會減弱疫苗的療效。
心血管系統(tǒng)：使用立順依的患者血栓事件罕有發(fā)生。具體發(fā)生的原因仍然不明(見心血管系統(tǒng)不良反應(yīng))。
腹瀉和處理方法
立順依可以引起早發(fā)性和遲發(fā)性腹瀉，它們由不同的機制產(chǎn)生。兩種腹瀉都可能是嚴(yán)重的。
早發(fā)性腹瀉(在靜滴鹽酸伊立替康時或結(jié)束后的短時間內(nèi)發(fā)生)是因為膽堿能作用所致。它通常是暫時性的，很少為嚴(yán)重性的。它有可能同時伴有鼻炎、流涎增多、瞳孔縮小、流淚、出汗、潮紅、心動過緩和可引起腹部絞痛的腸蠕動亢進(jìn)癥狀。對使用鹽酸伊立替康時或結(jié)束后短時間內(nèi)出現(xiàn)膽堿能綜合癥的患者靜脈內(nèi)或皮下注射0.25至1mg(總劑量≤1mg/d)的阿托品(除非有使用禁忌癥)。在下次使用立順依時，應(yīng)預(yù)防性使用硫酸阿托品。年齡≥65歲的患者中，發(fā)生早發(fā)性腹瀉的可能性較大，應(yīng)該多加監(jiān)測。
遲發(fā)性腹瀉(通常在使用立順依24小時后發(fā)生，出現(xiàn)第一次稀便的中位時間為滴注后第5天)持續(xù)時間可能較長，可能導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂或感染，甚至為致命性的。一旦發(fā)生遲發(fā)性腹瀉需要及時給予易蒙停治療。應(yīng)指導(dǎo)患者備有易蒙停，一旦出現(xiàn)糞便不成形或解稀便或排便頻率比以往增多時就要開始易蒙停治療。臨床研究中的易蒙停給藥方案為，首劑4mg，然后每2小時給予2mg直至患者腹瀉停止后12小時。在晚上，患者可以每4小時服用易蒙停4mg。不推薦連續(xù)使用以上劑量易蒙停48小時以上，因為有出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的風(fēng)險，也不推薦使用時間少于12小時。不推薦易蒙停預(yù)防性給藥。
腹瀉患者須密切監(jiān)護(hù)，如果出現(xiàn)脫水要補充水和電解質(zhì)，如果出現(xiàn)腸梗阻、發(fā)熱或嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少需給予抗生素治療。首次治療以后，應(yīng)推遲后續(xù)的化療，直到患者在不使用止瀉藥的情況下至少24小時不再腹瀉(恢復(fù)到治療前的腸功能狀態(tài))。如果出現(xiàn)NCI2、3或4級腹瀉，需要降低本周期中后續(xù)的鹽酸伊立替康給藥劑量(見用法用量)。
在下列情況中，除了抗生素治療以外，尚推薦住院治療腹瀉：伴發(fā)熱的腹瀉、嚴(yán)重腹瀉(需要靜脈補液)、伴有與遲發(fā)性腹瀉相關(guān)的嘔吐以及在接受首劑高劑量易蒙停治療后腹瀉持續(xù)時間超過48小時；另外個別情況下，治療不良事件時患者有不遵醫(yī)囑的可能(一旦出現(xiàn)遲發(fā)性腹瀉需要立即并長時間接受止瀉治療并大量補液)。
血液系統(tǒng)疾病
鹽酸伊立替康通常會引起中性粒細(xì)胞下降、白細(xì)胞減少和貧血。上述癥狀都可能很嚴(yán)重，因此鹽酸伊立替康不能用于有嚴(yán)重骨髓抑制的患者(見血液系統(tǒng)不良反應(yīng))。嚴(yán)重的血小板減少并不常見。
中性粒細(xì)胞減少
有報道患者使用鹽酸伊立替康后死于由嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少而導(dǎo)致的膿毒血癥。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少的并發(fā)癥時應(yīng)及時給予抗生素治療。如果出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱或中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)低于1.5×109/L時，應(yīng)暫停鹽酸伊立替康化療。新療程的化療應(yīng)該在粒細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)到＞1.5×109/L后再開始。在患者恢復(fù)之后，后續(xù)的鹽酸伊立替康治療劑量應(yīng)該根據(jù)患者中性粒細(xì)胞減少的情況而降低(見用法用量)。并不需要常規(guī)給予集落刺激因子(CSF)治療，但是醫(yī)師可以考慮給予中性白細(xì)胞減少患者使用CSF。
超敏反應(yīng)
曾觀察到超敏反應(yīng)，包括嚴(yán)重過敏反應(yīng)和過敏樣反應(yīng)。
結(jié)腸炎/腸梗阻
曾有結(jié)腸炎病例的報道。在一些病例中，結(jié)腸炎同時并發(fā)潰瘍、出血、腸梗阻和感染。也曾報道先前無結(jié)腸炎的腸梗阻病例。發(fā)生腸梗阻的患者應(yīng)該及時接受抗生素治療。
慢性炎性腸病和/或腸梗阻
在腸梗阻癥狀消除前，患者不能接受鹽酸伊立替康治療。
具有UGT1A1酶活性減低的患者
尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(UGT1A1)由UGT1A1基因編碼，介導(dǎo)了活性代謝產(chǎn)物SN-38的結(jié)合反應(yīng)(見藥代動力學(xué)：代謝)。UGT1A1基因的高度多態(tài)性，造成不同個體間代謝活性的差異。其中一種多態(tài)性發(fā)生在UGT1A1的啟動子區(qū)，即UGT1A1*28等位基因變異型。這種變異型和先天性UGT1A1表達(dá)缺乏的疾病(如Crigler-Najjar綜合征和Gilbert綜合征)與UGT1A1酶活性的降低及SN-38全身暴露量的增加有關(guān)。與具有1或2條野生型等位基因的患者相比，具有UGT1A1*28等位基因純合子(又被稱為UGT1A17/7基因型)的患者觀察到較高的血漿SN-38濃度。
Crigler-Najjar綜合征(Ⅰ型及Ⅱ型)或具有UGT1A1*28純合子的患者(Gilbert綜合征)在使用中、高劑量的伊立替康(＞150mg/m2)后，發(fā)生3～4級血液毒性的風(fēng)險增大。但是UGT1A1基因型和伊立替康相關(guān)腹瀉之間的關(guān)系還沒有完全明確。
UGT1A1*28純合子的患者，初始給藥時，應(yīng)給予常規(guī)劑量的伊立替康，并監(jiān)測血液毒性。既往治療時發(fā)生過血液毒性的患者應(yīng)該考慮降低伊立替康的初始劑量。但在此類患者中，初始劑量具體降低多少并未明確，后續(xù)劑量的調(diào)整應(yīng)當(dāng)基于患者對治療的耐受情況。
在下述情況時慎用
有特殊風(fēng)險的患者：體力狀態(tài)差的、年老的和曾接受過盆腔/腹部放療的患者接受立順依治療的時候，醫(yī)師要特別注意監(jiān)測(見不良反應(yīng))。體力狀態(tài)差的患者發(fā)生鹽酸伊立替康相關(guān)不良事件的風(fēng)險會增加。臨床研究中比較接受鹽酸伊立替康/5-FU/LV或5-FU/LV的患者，發(fā)現(xiàn)住院率、中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱、血栓栓塞、第一療程化療中斷率和早期死亡的發(fā)生率在體力狀態(tài)評分為2分的患者高于0或1分的患者。體力狀態(tài)評分為3或4分的患者不能接受立順依治療。
腎功能損害：目前沒有對腎功能損害患者進(jìn)行臨床研究(見藥代動力學(xué)：特殊人群)。因此要特別注意監(jiān)測腎功能損害患者。不推薦透析患者使用本藥物。
放療：曾接受盆腔/腹部放療的患者在接受鹽酸伊立替康治療后，發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制的風(fēng)險增加。關(guān)于放療與立順依同時進(jìn)行的方案沒有充分的研究，不推薦這種治療方案。
肝功能不全：高膽紅素血癥的患者，鹽酸伊立替康的清除率下降，所以其血液毒性的風(fēng)險增加(見藥代動力學(xué)：特殊人群)。血清總膽紅素大于正常值上限3倍的患者，鹽酸伊立替康作為單藥每3周一次給藥方案尚未確定。在單藥每周給藥方案的臨床研究中，血清總膽紅素中度增高(17-34μmol/L)的患者在治療第一周期中發(fā)生3或4級中性粒細(xì)胞減少的可能性高于血清總膽紅素小于17μmol/L的患者(50％比18％；p＜0.001)(見藥代動力學(xué)：特殊人群和用法用量)。膽紅素糖脂化過程異常的患者，如有Gilbert綜合癥的患者，在接受立順依治療后發(fā)生骨髓抑制的風(fēng)險較高。
膽堿能效應(yīng)：鹽酸伊立替康具有膽堿能效應(yīng)，有哮喘或心血管疾病的患者在使用時要謹(jǐn)慎。有機械性腸梗阻或尿路梗阻的患者使用時也要謹(jǐn)慎。
呼吸系統(tǒng)：表現(xiàn)為肺內(nèi)浸潤的間質(zhì)性肺部疾病在鹽酸伊立替康治療中很少見。間質(zhì)性肺部疾病可能是致命的。先前存在的肺部疾病、使用有肺毒性的藥物、放療和使用集落刺激因子都可能是發(fā)生間質(zhì)性肺部疾病的風(fēng)險因子。有以上風(fēng)險因子的患者在使用鹽酸伊立替康之前和治療期間都要密切觀察呼吸系統(tǒng)癥狀。
給藥前
監(jiān)測：推薦在每次使用立順依前要密切監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)及分類，血紅蛋白和血小板計數(shù)。在每次用藥前、每月或有臨床指征時監(jiān)測肝功能。
惡心和嘔吐：鹽酸伊立替康可以引起嘔吐。推薦患者用藥前先給予止吐劑。在每周給藥方案的臨床研究中，大部分患者接受地塞米松10mg聯(lián)合另一種止吐劑如5-HT3阻滯劑(例如恩丹司瓊或格拉司瓊)的治療。應(yīng)該在化療的當(dāng)天，輸注立順依前至少30分鐘給予止吐藥。根據(jù)隨后的需要，醫(yī)師也可以考慮給予患者止吐藥(例如丙氯拉嗪)。如果患者嘔吐伴有遲發(fā)性腹瀉則需要盡快住院治療。
患者須知：應(yīng)該告知患者使用立順依后的毒副作用，尤其是胃腸道并發(fā)癥例如腹瀉、惡心、嘔吐、腹部痙攣和感染。
告知患者一旦在使用立順依后出現(xiàn)下述任一情況，必須向醫(yī)師咨詢：第一次腹瀉；24小時內(nèi)無法控制腹瀉；嘔吐；發(fā)熱或有感染的征象；脫水癥狀如身體衰弱、輕度的頭暈或頭昏；血便或黑便；因為惡心或嘔吐而不能攝入液體。告知患者有脫發(fā)的可能。禁止使用瀉藥(見藥物相互作用)，如需使用任何瀉藥應(yīng)聯(lián)系自己的醫(yī)師。
其它
因為立順依含有山梨糖醇，所以不適用于患有遺傳性果糖不能耐受的患者。
實驗室檢查的影響
目前尚不知鹽酸伊立替康和實驗室檢查之間有相互作用。
對駕駛和機械操作的影響
鹽酸伊立替康對于駕駛和機械操作的影響尚未被評估。
然而，應(yīng)該告知患者在使用鹽酸伊立替康后24小時內(nèi)有可能出現(xiàn)頭暈或視覺障礙，并建議如果出現(xiàn)這些癥狀不要進(jìn)行駕駛或機械操作活動。

【立順依禁忌】
慢性腸炎和/或腸梗阻；
膽紅素超過正常值上限3倍的；
嚴(yán)重骨髓抑制
WHO行為狀態(tài)評分>2
立順依禁用于對該藥物或輔料過敏的患者。在臨床研究中未發(fā)現(xiàn)鹽酸伊立替康具有抗原性，但是在豚鼠和兔子的被動皮內(nèi)過敏反應(yīng)實驗中以及豚鼠的主動性全身過敏反應(yīng)實驗中都發(fā)現(xiàn)鹽酸伊立替康有抗原性。在這些實驗中，所有的動物都產(chǎn)生了針對鹽酸伊立替康的抗體，部分豚鼠因為對鹽酸伊立替康過敏而死亡。
立順依禁用于準(zhǔn)備懷孕的婦女(參考藥理毒理，致癌性、致突變性和生育能力損害)。
立順依禁用于懷孕和哺乳期的婦女(參考孕婦及哺乳期婦女用藥)。
【立順依性狀】
立順依為淡黃色澄明液體。
【立順依有效期】
24個月。
【立順依批準(zhǔn)文號】
國藥準(zhǔn)字H20153067
【立順依生產(chǎn)企業(yè)】
上海創(chuàng)諾制藥有限公司