【摘要】  目的  分析胸腺肽α1在長期機械通氣患者預防呼吸機相關肺炎的應用價值。方法  對1例高齡長期應用機械通氣患者給予胸腺肽α1 1.6 mg，皮下注射，每周兩次，治療1年余，分析應用胸腺肽α1后0.5年及0.5～1年時間內與未應用胸腺肽α1兩個0.5年時間的體溫變化、肺部感染次數(shù)、痰培養(yǎng)結果及病重、病危天數(shù)、藥費、檢查費等，并對血常規(guī)、血生化結果進行比較。結果  應用胸腺肽α1后體溫升高天數(shù)減少；呼吸機相關肺炎發(fā)生次數(shù)減少；對抗生素不敏感的嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌消失，各項檢查次數(shù)減少，血尿素氮恢復正常，病情處于平穩(wěn)狀態(tài)。結論  長期機械通氣患者應用胸腺肽α1治療可減少呼吸機相關肺炎次數(shù)，改善患者全身狀況，減少醫(yī)療費用。�お�

 

    【關鍵詞】胸腺肽α1；機械通氣；呼吸機相關肺炎；預防��

 

    胸腺肽α1是一種提高免疫功能的制劑，近年來在肝炎、免疫缺陷病、各種腫瘤的聯(lián)合治療中都取得了較好的效果。本研究細致分析了1例長期機械通氣患者應用胸腺肽α1前后各1年各項指標變化，為長期機械通氣患者預防呼吸機相關肺炎，提高生活質量，減少醫(yī)療費用提供有效的方法。��

 

    1資料與方法��

 

    1.1臨床資料

 

    患者，男，92歲，漢族，緣于1968年因受涼后咳嗽、咯痰，痰為黃白色粘痰，每年持續(xù)發(fā)作3個月以上，連續(xù)數(shù)年，冬重夏輕，受涼后加重，多次因肺部感染加重而入院治療，經抗感染、止咳化痰治療均能好轉，在我院診斷為“慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病”。1995年1月因右側膈疝行修補術，術中經鼻氣管插管，術后拔除氣管插管后多次發(fā)生院內感染，雖經積極抗感染治療，終因肺功能基礎較差，誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，再次經鼻氣管插管，繼之行氣管切開機械通氣，機械通氣至今7年余。在未應用胸腺肽α1的前6年，肺部感染頻繁，每月平均2次左右，幾乎未停止應用抗生素。病情處于危重狀態(tài)，且并發(fā)癥多，如多次發(fā)生下肢靜脈血栓，多次發(fā)生胃潰瘍伴出血，缺血壞死性腸炎等。每周需補3～4次白蛋白，每次10 g。同時患者尿少，幾乎每天需用呋塞米(速尿)100～160 mg或布美他尼(丁尿胺)3～5 mg后，才能維持尿量。應用胸腺肽α1后患者相對安靜，肺部感染次數(shù)明顯減少，未出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是應用胸腺肽α1半年后幾乎不用補蛋白及應用利尿藥，病情一直處于平穩(wěn)狀態(tài)。��

 

    1.2方法��

 

    胸腺肽α1 1.6 mg，皮下注射，每周2次，持續(xù)1年余。��

 

    1.3觀察指標��

 

    觀察應用胸腺肽α1 1年，體溫變化、呼吸機相關肺炎發(fā)生次數(shù)、痰細菌培養(yǎng)結果、病重、病危天數(shù)、血常規(guī)、血生化、藥費、檢查費等，并與未應用胸腺肽α1前1年相同指標進行比較。��

 

    1.4數(shù)據(jù)處理��

 

    應用Stata軟件進行統(tǒng)計學處理，P<0.01有極顯著統(tǒng)計意義。��

 

    2結果��

 

    未應用胸腺肽α1 1年體溫超過37℃達54 d，應用胸腺肽α1 0.5年內體溫超過37℃有5 d，0.5～1年期間，體溫超過37℃僅1 d，且平均最高溫度下降，平均最低溫度升高，見表1。肺部感染次數(shù)及血氣分析、血生化、胸片、痰培養(yǎng)次數(shù)的變化，從表2可以看出應用胸腺肽α1后肺部感染次數(shù)明顯減少，各項檢查次數(shù)也相對減少。表3示應用胸腺肽α1前后痰細菌培養(yǎng)結果，此結果示應用胸腺肽α1后對耐藥嚴重、治療困難的嗜麥芽窄食單胞菌未再培養(yǎng)出。表4示應用胸腺肽α1前后病重、病危天數(shù)變化，應用胸腺肽α1后未出現(xiàn)病危現(xiàn)象，應用胸腺肽α1 0.5年后病情基本處于平穩(wěn)狀態(tài)，無病危、病重現(xiàn)象出現(xiàn)，也無任何并發(fā)癥。表5、表6示應用胸腺肽α1前后血常規(guī)及血生化改變。表6示應用胸腺肽α1后血尿素氮降為正常，有統(tǒng)計學意義，與臨床不需要應用利尿藥相一致。表7示應用胸腺肽α1前后藥費及檢查費變化，從表7中可以發(fā)現(xiàn)，雖然胸腺肽α1比較昂貴，但應用胸腺肽α1后藥費及檢查費用均顯著減少，以應用胸腺肽α1 0.5年后藥費和檢查費減少明顯，僅這例患者單純藥費及檢查費1年減少80742元(具體價格以門店價格為準)。

 

    3  討  論

 

    機械通氣發(fā)生肺部感染是一類嚴重的醫(yī)院感染，尤其是重癥監(jiān)護病房常見的感染之

一，是導致患者死亡、住院日延長及治療費用增加的主要原因。接受機械通氣患者發(fā)生肺炎的危險性比非機械通氣患者高3～21倍。而且隨機械通氣的天數(shù)延長，呼吸機相關肺炎發(fā)病率增加。根據(jù)我們觀察，機械通氣超過>7 d，幾乎所有的患者都可能發(fā)生肺炎，而且治療呼吸機相關肺炎極為困難。在美國，呼吸機相關肺炎每發(fā)作一次延長住院日6～30 d，增加醫(yī)療費用5 000美元以上。所以預防呼吸機相關肺炎的發(fā)生極為重要。預防策略包括切斷傳染環(huán)節(jié)，氣管導管的管理、呼吸環(huán)路的管理、清除分泌物、胃腸道營養(yǎng)等。盡管在預防呼吸道感染方面，我們做了很多的努力，但肺部感染發(fā)生的次數(shù)、藥費及檢查費用、患者的一般狀況均未有多大改善。這例患者未應用胸腺肽α1 1年呼吸機相關肺炎發(fā)生26次，且出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，患者也始終處于病重、病危狀態(tài)，藥費和檢查費用1年達207 838.83元(具體價格以門店價格為準)。

 

    研究顯示呼吸機相關肺炎多數(shù)屬內源性感染，僅靠減少病原菌侵入是不夠的，免疫調節(jié)治療可提高機體的防御機制，對預防呼吸機相關肺炎是有益的。目前已有流感病毒及肺炎鏈球菌等疫苗作為主動免疫方法應用于易感人群，但疫苗的預防應用仍受到抗菌譜窄、免疫時效短及廣譜疫苗制備困難等限制。胸腺肽α1由28個氨基酸排列成一多肽，是已確認胸腺內的主要活性成分。許多資料證明，它有提高與恢復患者免疫功能的作用。在調節(jié)過程中，它既能夠使那些有益的細胞因子如干擾素、白介素2等上調，也能夠使那些有害的炎癥因子例如白介素1、白介素6以及內毒素和其他有害細胞因子等下調，甚至回到正常水平。本研究1例老年長期機械通氣的患者，觀察應用胸腺肽α1前、后各項指標的變化。根據(jù)一般經驗，隨著機械通氣天數(shù)的增加，患者一般情況會越來越重，呼吸機相關肺炎會逐漸增多，細菌耐藥會越來越明顯，并發(fā)癥會越來越多。我們細致地觀察了這例長期機械通氣的患者，發(fā)現(xiàn)應用胸腺肽α1后呼吸機相關肺炎發(fā)生的次數(shù)明顯減少，而且一旦發(fā)生呼吸機相關肺炎，感染也容易控制。應用胸腺肽α1后患者一直處于平穩(wěn)狀態(tài)，未出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其在應用胸腺肽α1半年后。呼吸機相關肺炎減少后，隨之藥費和檢查費用大幅下降，而且在應用半年后更明顯(后半年幾乎未應用特殊藥物，胸腺肽α1因中間缺貨停用1個多月)，1年僅檢查費和藥費節(jié)約80 742元(具體價格以門店價格為準)。

 

    嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌廣泛存在于自然界中，通常在患者有各種基礎疾病使用廣譜抗生素產生細菌移生所致，此菌對常用的抗生素具有廣泛耐藥性，近年嗜麥芽窄食單胞菌感染明顯增加。一般多發(fā)生在年大體弱、長期住院患者、中心靜脈插管、氣管插管、氣管切開、機械通氣、應用多種抗生素、機體防御功能不全患者。患者未應用胸腺肽α1前痰多次培養(yǎng)出該菌，但應用胸腺肽α1后再無此菌生長，可能是患者的機體免疫力提高，應用抗生素較少，一般狀況改善等綜合作用的結果。

 

    本研究還發(fā)現(xiàn)應用胸腺肽α1后，γ-谷氨酰基轉移酶逐漸下降，不需要補充白蛋白，患者的白蛋白仍在正常水平，可能由于全身狀況改善，感染次數(shù)減少，慢性肝損害逐漸得以恢復的結果。此患者在未用胸腺肽α1時，幾乎每天要應用呋塞米100～160 mg或布美他尼3～5 mg，才能維持基本尿量，應用胸腺肽α1，3個月后，基本不需要應用利尿藥也能維持尿量、血尿素氮也恢復正常，這可能由于全身狀況改善，感染次數(shù)減少，腎功能逐漸恢復正常的結果。