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脂溢性皮炎治療指南
來(lái)源: 中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 作者:百濟(jì)動(dòng)態(tài) 瀏覽:
發(fā)布時(shí)間:2010/1/7 10:26:00
脂溢性皮炎
是一種反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥性皮膚病,好發(fā)于富含皮脂腺的區(qū)域。此病的特點(diǎn)是脫屑和邊界不清的紅斑,皮膚受累區(qū)域不同,皮損的程度和形態(tài)特征也有很大變化。在急性期,鱗屑覆蓋在略顯濕潤(rùn)的皮膚表面。頭皮幾乎都會(huì)受累,其他常見(jiàn)部位(根據(jù)發(fā)生的頻率排序)有面部、胸部和皮膚對(duì)磨區(qū)。瞼
結(jié)膜炎
有可能孤立存在,也可伴有皮膚病損。偶爾男性外生殖器上可出現(xiàn)有邊界的病損。該病有中度瘙癢,通常局限于頭皮和外耳道。該病有可能令患者在社交活動(dòng)中感到尷尬,尤其是因?yàn)轭^皮脫屑,后者讓人聯(lián)想到不清潔,這導(dǎo)致患者特別局促不安。
盡管缺乏經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)或?qū)?yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),使得患病率的估計(jì)值受限,但脂溢性皮炎被認(rèn)為是最常見(jiàn)的皮膚病之一。嬰兒型脂溢性皮炎尤為常見(jiàn),它通常累及患兒頭皮(乳痂)、面部和尿布區(qū)。多達(dá)70%的新生兒在生后前3個(gè)月有脂溢性皮炎,但通常在1歲前消失。1971-1974年全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查,涉及1個(gè)1~74歲美國(guó)人群的代表性樣本,它顯示,根據(jù)皮膚科醫(yī)師的評(píng)估,脂溢性皮炎的總體患病率為11.6%,檢查者認(rèn)為在病例人群中有臨床意義(即認(rèn)為應(yīng)到醫(yī)師處就診)的患病率為2.8% (男性2.6%,女性3.0%)。在該樣本中,有臨床意義的脂溢性皮炎患病率在<12歲的人群中最低(<1%) ,在35~44歲的 人群中最高(4.1%)。
脂溢性皮炎在人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)感染者中較未感染者中更常見(jiàn),也更嚴(yán)重,尤其在CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)低于400/mm的人群中,高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療有可能減輕該病。非裔黑人很少患這種皮膚病,如果發(fā)生該病,應(yīng)考慮HIV感染的問(wèn)題。有人報(bào)告,脂溢性皮炎與幾種疾病有關(guān),包括精神安定劑引發(fā)的帕金森綜合征、家族性淀粉樣變伴多神經(jīng)病和21-三體,但這些相關(guān)性還未被充分證實(shí)。
有人報(bào)告精神緊張可誘發(fā)脂溢性皮炎,但是現(xiàn)在還沒(méi)有對(duì)照資料。脂溢性皮炎患者經(jīng)常報(bào)告在暴露于日光后癥狀有所改善。然而有人報(bào)告,在長(zhǎng)期職業(yè)性高水平暴露于太陽(yáng)紫外線照射的登山導(dǎo)游中,脂溢性皮炎的患病率增加。接受補(bǔ)骨脂素加紫外線A治療的
銀屑病
患者,也有可能出現(xiàn)面部脂溢性皮炎,采取在照射期間戴面罩的方法可預(yù)防這種皮炎。
脂溢性皮炎的病因還未完全被認(rèn)識(shí)。雖然該病的名稱(chēng)是脂溢性皮炎,但該病并非總是伴有皮脂過(guò)度分泌(即“皮脂溢出”),皮脂腺也并非總是主要受累器官。然而,有功能的皮脂腺有可能是一種先決條件,因?yàn)橹缧云ぱ鬃畛0l(fā)生在皮脂產(chǎn)生的活躍期(如新生兒期)以及產(chǎn)生皮脂的皮膚區(qū)。沒(méi)有明確的遺傳易感性。
策略及證據(jù)
診斷
脂溢性皮炎的診斷主要依據(jù)病史和臨床檢查。鑒別診斷取決于患者的年齡、受累部位和患者的種族或民族。
經(jīng)常與脂溢性皮炎相混淆的情況包括銀屑病、特應(yīng)性皮炎和兒童中的頭癬。鑒別嚴(yán)重脂溢性皮炎和早期面部銀屑病可能特別困難。對(duì)氫氧化鉀處理過(guò)的表皮刮片標(biāo)本進(jìn)行直接顯微鏡檢查,可能有助于排除頭癬。很少需要皮膚活檢進(jìn)行診斷,但偶爾可用于除外其他診斷例如皮膚型
紅斑狼瘡
。
治療
大多數(shù)脂溢性皮炎病例采用局部藥物治療。
局部抗真菌藥
局部抗真菌藥是脂溢性皮炎治療的主要藥物。接受過(guò)良好研究的藥物包括酮康唑、聯(lián)苯芐唑和環(huán)吡酮胺(也稱(chēng)為環(huán)吡酮),它們有不同的劑型,例如霜?jiǎng)⒛z劑、泡沫劑和香波。酮康唑至少有10項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn),其中一些只限于頭皮治療,另一些則闡述身體多部位的治療間斷使用酮康唑可維持緩解狀態(tài)。在1項(xiàng)研究中,312例有頭皮皮損的患者每周使用兩次含2%酮康唑的香波,最初皮損被清除,隨后他們加入1項(xiàng)為期6個(gè)月的安慰劑對(duì)照預(yù)防性臨床試驗(yàn)。復(fù)發(fā)率在使用安慰劑的患者中為47%,在隔周使用1次酮康唑香波的患者中為31%,在每周使用1次活性治療的患者中為19%。
研究顯示,聯(lián)苯芐唑治療脂溢性皮炎也有效。1項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)納入100例患者,根據(jù)整體改善量表的數(shù)據(jù),4周時(shí),43%每日使用1次1%聯(lián)苯芐唑霜?jiǎng)┗颊叩钠p幾乎被清除,與之相比,使用安慰劑的患者為23%。研究還顯示,每周使用3次聯(lián)苯芐唑香波時(shí)的頭皮病損改善程度顯著大于安慰劑。
1項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)在949例有頭皮病損的患者中,對(duì)每周使用1次或2次環(huán)吡酮胺香波與安慰劑的效果進(jìn)行比較,在治療4周期間,每周1次和每周2次活性治療的病損清除率分別為45%和58%,與之相比,使用安慰劑時(shí)為32%(兩種治療分別與安慰劑比較,P<0.001)。428例治療有效的患者隨后被隨機(jī)分組,分別接受環(huán)吡酮胺預(yù)防治療每周1次、環(huán)吡酮胺預(yù)防治療每2周1次或安慰劑,共4個(gè)月,復(fù)發(fā)率分別為15%、22%和35%。
比較不同抗真菌藥物的資料有限。
局部用皮質(zhì)類(lèi)固醇
幾項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)直接比較了短期外用皮質(zhì)類(lèi)固醇——根據(jù)強(qiáng)度遞增的大致順序,包括氫化可的松、二丙酸倍他米松、氯倍他索17-丁酸鹽和二丙酸氯倍他索——和外用抗真菌藥的效果。這些臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示,這些藥物或者沒(méi)有顯著差異,或者存在有利于抗真菌藥的小差異,但這些研究的效力不夠,最大的一項(xiàng)試驗(yàn)僅納入72人。1項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示,在81例患有與特應(yīng)性皮炎或脂溢性皮炎相關(guān)的面部病損的患者中,0.05%地奈德洗液優(yōu)于安慰劑,但沒(méi)有單獨(dú)報(bào)告在脂溢性皮炎患者中的有效率。有一種共識(shí)意見(jiàn)是外用皮質(zhì)類(lèi)固醇主要在短期控制紅斑和瘙癢時(shí)有用。目前還沒(méi)有數(shù)據(jù)可以解答下列問(wèn)題:聯(lián)合使用外用皮質(zhì)類(lèi)固醇和外用抗真菌藥,是否比單藥治療的益處更大。皮膚萎縮和多毛癥是長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇的一個(gè)顧慮。
二硫化硒
制品
1項(xiàng)納入246例有中到重度頭皮屑患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn),對(duì)2.5%二硫化硒香波、2%酮康唑香波
和安
慰劑進(jìn)行比較。所有香波均每周使用2次。4周時(shí),頭皮屑評(píng)分降幅在二硫化硒組為67%,酮康唑組為73%,安慰劑組為44%。兩種藥用香波組的評(píng)分降幅均顯著大于安慰劑組。使用硫化物香波者的瘙癢和燒灼感比使用酮康唑者常見(jiàn)。缺乏在頭皮以外部位使用二硫化硒的試驗(yàn)資料。
局部用鋰鹽
局部用琥珀酸鋰和葡萄糖酸鋰,是治療頭皮以外部位脂溢性皮炎的有效備選藥物。它們的作用機(jī)制還不十分清楚。
局部用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑
鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑通過(guò)下調(diào)1型和2型T輔助細(xì)胞來(lái)預(yù)防T細(xì)胞活化。1項(xiàng)納入96例有中到重度面部脂溢性皮炎患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示,在按方案治療分析中,從基線到治療4周時(shí)的靶區(qū)總分平均變化,在每日使用兩次1%吡美莫司組顯著大于安慰劑組,但意向分析沒(méi)有得出此結(jié)果。兩項(xiàng)小規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)未顯示吡美莫司和外用皮質(zhì)類(lèi)固醇有顯著差異,但這些試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)把握度有限。
其他局部治療
支持局部使用吡硫鋅的資料有限。
光療
紫外線B光療有時(shí)被當(dāng)作廣泛或難治性脂溢性皮炎的一種治療選擇,但其尚未在隨機(jī)試驗(yàn)中獲得研究。
患者有可能出現(xiàn)燒灼感和瘙癢,長(zhǎng)期治療對(duì)皮膚的致癌作用是一個(gè)應(yīng)考慮的問(wèn)題。
全身性抗真菌治療
全身性抗真菌藥治療對(duì)脂溢性皮炎有效性的資料有限。1項(xiàng)納入63例輕到中度脂溢性皮炎患者的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示,2周后,每周使用1次300 mg氟康唑并不比安慰劑更有效。1項(xiàng)納入174例患者的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示,在病變主要累及皮膚暴露部位(如面部)的患者中,口服特比萘芬(每日250 mg,治療4周)不比安慰劑更有效,而在病變主要累及非暴露部位皮膚(如頭皮、胸骨和肩胛間區(qū))的患者中觀察到有療效差異。然而,根據(jù)亞組分析作出的結(jié)論是有問(wèn)題的。在為慢性病如脂溢性皮炎患者作治療計(jì)劃時(shí),我們必須慎重考慮全身性抗真菌藥的安全性。
不確定領(lǐng)域
為了提高證據(jù)的質(zhì)量以指導(dǎo)脂溢性皮炎的治療,需要經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的診斷和嚴(yán)重度判斷標(biāo)準(zhǔn),以及經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的臨床相關(guān)性轉(zhuǎn)歸指標(biāo)。大多數(shù)關(guān)于治療的臨床試驗(yàn)是短期的,使用的是介質(zhì)對(duì)照(在使用外用藥的試驗(yàn)中)或安慰劑對(duì)照。還需要進(jìn)行比較不同治療策略的長(zhǎng)期臨床研究,包括非藥物治療,例如光療和單純?nèi)コば嫉母深A(yù)措施,例如使用角質(zhì)層軟化劑類(lèi)藥物治療。指導(dǎo)治療該病嬰兒的資料很少。同樣,有關(guān)治療HIV相關(guān)性脂溢性皮炎患者38以及對(duì)常規(guī)局部治療無(wú)應(yīng)答患者的資料很有限。
指 南
芬蘭醫(yī)學(xué)會(huì)制定了循證指南并于2007年4月修改,現(xiàn)在可通過(guò)國(guó)家指南技術(shù)情報(bào)交換所(www.guideline.gov)獲取。在英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的臨床知識(shí)概要(cks.library.nhs.uk)中也有循證指南。本文中的建議通常與這些指南一致。
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