舍曲林2006年4-8月臨床進展

來源：新特藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/1/24 14:11:00

自從1991~2003年，舍曲林已被FDA先后批準用于治療抑郁癥、強迫癥、恐慌癥、兒童強迫癥、創傷后應激障礙短期和長期治療、經前煩躁癥、社交恐怖癥短期和長期治療，但對于舍曲林治療潛力的挖掘并未就此停步，本刊前兩期已對舍曲林領域近年來的重大研究成果進行了報道，本期所呈現的是2006年4月~8月間涌現出的舍曲林新發現。

抑郁是舍曲林最原始的適應證，而它也是急性冠脈綜合征患者、絕經后女性、糖尿病患者、普遍存在的問題。急性冠脈綜合征患者常出現抑郁現象，且抑郁會增加死亡風險，治療抑郁的選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑用于該類患者有效性如何？是否存在安全問題？絕經后重癥抑郁女性患者接受雌激素治療是否會影響舍曲林的治療效果？糖尿病患者的抑郁癥狀會對診斷、治療起阻礙作用，那么是否能用鹽酸舍曲林防止其重癥抑郁再發？今年3~5月，研究人員先后解答了這些問題。

一、舍曲林治療與疾病相關的抑郁：

1、舍曲林治療急性冠脈綜合征前后的抑郁

選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑治療急性冠脈綜合征患者抑郁癥狀的安全性和有效性，已經由抗抑郁藥舍曲林心梗隨機試驗（SADHART）證實，鹽酸舍曲林對患者無損害，總體上對情緒改善有益，這主要發生在有重癥抑郁突發史的患者中。

美國哥倫比亞大學Gaffney M等發表于2006年3月的《Arch Gen Psychiatry》的文章中陳述他們以一項隨機雙盲安慰劑對照試驗檢驗了重癥抑郁發生于冠狀動脈綜合征前的頻率以及重癥抑郁發生于冠狀動脈綜合征之前或之后是否會影響對舍曲林治療的應答。

研究開展于1997年4月1日~2001年4月30日，涉及10個國家的40個診所的369名有重癥抑郁的冠狀動脈綜合征患者。使用診斷用檢查提綱確診重癥抑郁、先前抑郁偶發次數、偶發起始于住院前或住院后；通過臨床總體印象改善量表衡量治療應答。

結果發現，197名患者（53%）重癥抑郁初次偶發于因冠狀動脈綜合征偶發事件而住院前，其中94%的偶發事件開始于冠狀動脈綜合征初次偶發前的30天。開始于冠狀動脈綜合征之前的重癥抑郁偶發事件對舍曲林治療的應答率更高[63%（舍曲林）vs 46%（安慰劑）；OR，2.0；95%CI：1.13~3.55]；抑郁起始發作于住院之后者安慰劑應答率也較高[69%（舍曲林）vs 60%（安慰劑）]，此時舍曲林-安慰劑應答率比例較低，為1.15。多變量分析表明，重癥抑郁的起始時間、重癥抑郁史、基線癥狀嚴重程度皆可獨立提示舍曲林-安慰劑應答率比例。

該項研究表明，一半的冠狀動脈綜合征患者重癥抑郁起始于冠狀動脈綜合征前，因此并非由冠狀動脈綜合征引起重癥抑郁；有重癥抑郁史的冠狀動脈綜合征患者，若當前的重癥抑郁起始于冠狀動脈綜合征之前且很嚴重，應給予治療，因為他們將明顯獲益于舍曲林治療。提示舍曲林應答率的三個因素：重癥抑郁起始偶發時間、重癥抑郁史、基線癥狀嚴重程度是獨立的，當患者自然恢復的幾率較小時，這三個因素都可提示患者將由舍曲林的治療而獲益。

2、舍曲林治療絕經后女性的抑郁

為回答前述問題，發表于2006年5月的《J Psychiatr Res》的文章報道，美國斯坦福大學醫學院Rasgon NL等開展了一項為期10周的先導研究。22名受試者第1周接受舍曲林（50 mg/d），第2周開始接受舍曲林（100 mg/d）直到研究結束；伴隨舍曲林治療的起始其中部分受試者同時接受經皮注射雌激素（組1），另一部分受試者使用安慰劑帖片（0.1 mg）（組2）。所有受試者基線時和后續的每周都利用漢密頓抑郁分級量表（HDRS-21）進行評估。研究結束時，兩組HDRS-21評分都有相同程度的顯著下降；兩組間無顯著差異，但組1比組2有更明顯的早期改善（第2~4周）。因此，舍曲林可有效治療絕經后重癥抑郁女性患者；ET不會改變抗抑郁治療應答率且可加速應答。

3、舍曲林治療糖尿病患者抑郁

既然抑郁癥狀對糖尿病患者的診斷治療都有阻礙作用，那么尋求一條合適的路徑治療抑郁就顯得尤其重要。鹽酸舍曲林對抑郁的有效性已是公認的事實，但是否可在糖尿病患者中維持鹽酸舍曲林治療以預防重癥抑郁再發呢？發表于2006年5月的《Arch Gen Psychiatry》的文章介紹，美國退伍軍人醫療中心Lustman PJ等在圣路易斯安那州的華盛頓大學和西雅圖的華盛頓大學和亞力桑那大學三地的院外診所開展了一項隨機雙盲安慰劑對照試驗以明確上述問題。入選的152名有重癥抑郁的糖尿病患者（平均年齡：52.8歲；59.9%女性；82.9%有2型糖尿病）經過16周開放標記舍曲林（117.9 mg/d）治療后已經恢復，隨后其中79名繼續接受舍曲林治療，73名接受安慰劑。對其隨訪最長到52周或者抑郁再發。主要預后指標是到達重癥抑郁再發（以DSM-IV判斷）的時間長度（以隨機化后的天數衡量），次要預后是血糖控制，由一系列糖基化血紅蛋白測定來評估。

結果發現，舍曲林比安慰劑預防抑郁再發的能力顯著更大（HR，0.51；95%CI：0.31~0.85；P =0.02）。1/3的患者中接受安慰劑者重癥抑郁再發之前的實耗時間為57天，接受舍曲林者為226天。16周開放標記舍曲林治療期間糖基化血紅蛋白水平下降（-0.4% ±1.4%；P =0.002），之后無抑郁發作過程中糖基化血紅蛋白水平比基線顯著更低（P =0.002）且在治療組間無差異（P =0.90）。

研究表明，糖尿病患者維持舍曲林治療可延長在重癥抑郁恢復后無抑郁發作的時間；舍曲林治療抑郁（不管抑郁癥狀消除后有/無繼續治療）可持續改善糖基化血紅蛋白水平，長達至少1年。

二、舍曲林與其他藥物的對比研究

抗抑郁藥物可分為如下四類：（1）三環抗抑郁藥（TCA）（2）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）（3）選擇性5羥色胺重攝取抑制劑（SSRI）（4）去甲腎上腺素（NA）/5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑以及去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）。

2006年4月~8月，研究人員在對舍曲林治療優勢的探索中又有幾項新成果，在與其他幾種藥物的對比研究中發現舍曲林不僅可改善抑郁患者生活質量，對于雙相情感障礙的治療中轉為躁狂癥的危險較小；而且在治療產后重癥抑郁女性患者時，與其他藥物相比可較早判斷治療獲益者。

1、舍曲林vs阿米替林

為了對比帕金森病患者應用舍曲林和阿米替林改善生活質量的效果，2006年4月《Mov Disord.》雜志報道意大利米蘭帕金森病研究院的Antonini A開展了一項前瞻性單盲隨機研究，將31名帕金森病患者分成兩組：16名應用舍曲林（50 mg），15名應用低劑量阿米替林（25 mg），治療3個月，隨后對比其生活質量改善。發現兩組HDRS-17評分均顯著減少。舍曲林組和阿米替林組分別有12人（75%）和11人（73%）完成研究，應答率（HDRS-17評分下降≥50%）分別是83.3%和72.7%。UPDRS評分無變化。PDQ-39量表評估發現舍曲林組比阿米替林組生活質量改善更顯著，該量表次級評分（靈活性、日常生活活動、恥辱感）的改善表明抑郁影響了患者對運動功能的自我察覺，因此需要對抑郁更進一步治療。

2、舍曲林vs文拉法辛vs丁氨苯丙酮

雙相情感障礙患者使用第二代抗抑郁藥物后轉換到輕躁狂癥或躁狂癥的危險性究竟如何以往研究較少，2006年8月《Br J Psychiatry.》報道美國NIH的Post RM等為檢驗文拉法辛、丁氨苯丙酮和舍曲林作為情緒穩定劑輔助用藥的相對短期效果，開展了一項10周研究，納入雙相情感障礙（復合型快速循環）院外患者正處于抑郁狀態的174名（雙相情感障礙I, II 或未特殊說明具體類型），隨機分配接受三種藥物之一作為情緒穩定劑的輔助藥物進行治療，每個藥物組都有匹配的對照組。結果發現三種藥物的短期應答率和緩解率分別都在49-53%和34-41%的范圍內，較為類似，但使用丁氨苯丙酮組和舍曲林組比文拉法辛組轉換為輕微躁狂癥或躁狂癥的風險較低。因此，雙相情感障礙患者，特別是先前無快速循環史者應用文拉法辛輔助治療需謹慎。

3、舍曲林vs去甲替林

為了比較產后重癥抑郁女性患者應用三環抗抑郁藥與5-羥色胺再吸收抑制劑在癥狀減輕和功能改善方面的療效，發表于2006年8月的《J Clin Psychopharmacol.》的文章介紹了美國匹茲堡大學醫療中心Wisner KL等開展的一項為期24周的隨機雙盲對比研究。從420名受訪女性中選出109名受試者，為18~45歲產后重癥抑郁女性患者（HRSD-17評分≥18），隨機分配接受固定劑量的去甲替林或舍曲林，95名提供了隨訪數據。在4、8、24周時，受試者應答率和緩解率均無差異，心理社會功能改善程度相似；盡管兩種藥物副作用特點不同，但總體副作用負荷類似。臨床或人口變異值無區別。但舍曲林組8周時的應答者和緩解者可以早期判斷出來。兩個藥物組的母親母乳喂養的嬰兒血漿水平都接近或低于量化分析水平。

三、關于舍曲林假定功用的研究

研究人員由動物試驗的結論對舍曲林的功能又做了進一步推測，事實是否就是推測的那樣，以下對2006年5月發表于《Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.》的報告做簡單介紹。

多項研究表明單胺在大腦潛在的編碼和情感記憶回溯機制中有調節作用，近期有研究表明含有抗抑郁藥丁氨苯丙酮或舍曲林的急性單胺能增效劑可以提高嚙齒類動物長期記憶的回溯能力。巴西波爾圖阿雷格里醫院Carvalho AF等進行了以下隨機雙盲安慰劑對照研究，測試其假說——這些抗抑郁藥物的急性單胺再攝取抑制作用也許會提高人類情感記憶的回溯能力。

105名健康成年受試者分成三組：安慰劑組，150 mg丁氨苯丙酮組和50 mg舍曲林組，對其中樞單胺能體系使用丁氨苯丙酮或舍曲林進行刺激。情緒問題顯現后7天在沒有準備的情況下接受了記憶力測試和詞匯引導的自傳記憶測試進行評估。完成整體研究者為99名，發現兩種藥物對記憶都無提高效果。所以該假說不成立，應用抗抑郁藥物丁氨苯丙酮和舍曲林對中樞單胺體系的刺激沒有提高長期情感記憶回顧能力。

總體來講，上述研究都體現了舍曲林在治療抑郁癥狀方面的優勢，為精神科醫師診療過程中的用藥提供了有效參考意見。

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