老年黃斑變性的現狀和治療（1）

許迅上海市視覺復明臨床醫學中心主任市一醫院副院長、眼科主任 

什么是黃斑變性？   

先了解一下眼睛的主要構造：   

人的眼睛就像一臺小型照相機，前面有角膜、晶體等結構，好比照相機的鏡頭，脈絡膜相當于暗箱，而視網膜相當于底片。自然界的各種物質通過光照反射出明暗不同的光線，這些光線通過角膜、晶狀體、玻璃體這些透明物質的折射在視網膜上成像構成光刺激，再經過一系列的物理化學變化，由視神經傳入大腦皮質的視覺中樞，這樣我們就能看見周圍的物體。白內障就是晶體的混濁，但是白內障可以做手術換上一個人工晶體而恢復視力。而視網膜的病變，就好像照相機的底片出現了問題，這是最棘手的問題。目前全世界還沒有成熟的方法能夠置換視網膜，現在只能置換角膜、晶體、玻璃體。   

眼底的視網膜結構對人的眼睛是非常重要的，視網膜中最重要的部位稱為黃斑，黃斑部含有豐富的葉黃素，因此而得名。它的中央有一個小凹叫做黃斑中心凹，中心凹是視網膜上視覺最敏銳的部位，也是最關鍵的部位，它主要是起到精細視覺的作用，區別各種各樣的顏色，包括讀書、看報、看電視，看遠方的物體，都是靠視網膜中的黃斑區域，一旦黃斑損傷，人的中心視力就會嚴重下降。黃斑在整個視網膜中的區域非常小，但是所處的位置非常中間，作用又十分重要。   

什么是黃斑變性（AMD）呢？就是黃斑的區域出現了病理改變，它可以有很多原因引起，最常見的第一種稱為與年齡相關的黃斑變性，俗稱為老年性黃斑變性；第二類是高度近視，即病理性近視引起的黃斑變性。其他原因的還有很多，例如中心性滲出性視網膜脈絡膜炎、血管條紋征等。  

 老年黃斑變性的危害：老年性黃斑變性是一種慢性眼病，是與年齡相關的黃斑區變性，它能引起中心視力的急劇下降，而中心視力是日�；顒铀�必需的，如閱讀、看時間、識別面部特征和駕駛等。它是不可逆的中心視力的下降或喪失，很難再治愈。

老年性黃斑變性多發生在45歲以上，年齡越大，發病率就越高。年齡相關性黃斑變性的發病率有種族差異，白種人的發病率高于有色人種。 

  今天介紹這種疾病，因為它是西方發達國家引起50歲及以上人群重度視力喪失的主要原因之一，也是全球成人致盲的首要疾病之一。   

在中國，首位的致盲原因大家都認為是白內障，在上海地區已經不是這種情況了，因為上海的醫療條件比較好，白內障基本都能得到有效的治療，而老年性黃斑變性成為非常重要的老年人的致盲原因。

老年性黃斑變性有時發展得很慢而使你察覺不到視力的改變，有時卻進展迅速。它不會引起疼痛，但會剝奪您識別眼前物品的能力。通常多為一眼先發病，起初常被忽視。一眼具有老年性黃斑變性的患者，5年內另外一只眼有40％的幾率也發展為該病。   

主要病理改變是黃斑區視網膜色素上皮增殖、萎縮、脫離，最可怕的是出現視網膜下的脈絡膜新生血管膜，這些不健康的血管膜容易破裂、出血及形成瘢痕。新鮮的出血是鮮紅色的，時間一長就會變成暗紅色。  

 盡管老年性黃斑變性的發病率在增加，而且它還有造成嚴重視力損害的危險，但公眾對它的認識和注意很低。一項國際性的調查顯示，受調查的成人中只有2％認為它是50歲以上人群中致盲的主要原因，82％的受調查者并不熟悉老年性黃斑變性。  

 老年性黃斑變性的病因目前還不清楚。它可能是一種多因素影響的疾病，除了年齡因素外，其他還未達到確切證實的因素有人種、性別、遺傳、黃斑長期慢性的光損傷、代謝、營養、吸煙、環境等。在一定程度上，年齡相關性黃斑變性是一種遺傳性疾病。年齡相關性黃斑變性患者的直系親屬發病率高，高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖、抽煙和飲酒，以及淺色素虹膜、遠視、白內障的患者更易患病。  

 老年黃斑變性的類型    老年性黃斑變性分為干性和濕性兩種.

在上海的最新調研中50歲以上人群的患病率占15.5％，其中濕性占11.9％，就是指有新生血管的；干性占88.1％，就是沒有出血，有視力下降，但比較緩慢，沒有濕性那么嚴重。    非新生血管性AMD（干性的）約占80％－85％，在眼底可見玻璃膜疣，也可逐步引起黃斑區變薄，從而使功能受到一定的影響。最常見的癥狀為輕度視力模糊。

一般情況下，干性老年性黃斑變性多發生于50歲以上，視力常為緩慢下降或視物變形。干性老年性黃斑變性，其視網膜色素上皮細胞吞噬能力下降，脈絡膜和視網膜之間堆積了很多垃圾，營養的輸送和廢物的排出出現障礙。這樣視網膜就會被提高，看物時就會出現歪曲。干性AMD通常進展緩慢，但是可能發展為更為嚴重的濕性AMD。   

新生血管性AMD（濕性的）約占15％－20％，多發生于60歲以上的老年人，常為一眼突然發生視力障礙，另一眼正�；蛱幱诓∽冊缙�，幾年后也發生同樣病變。隨著病程的進展，嚴重者可導致失明。   

它造成視力損害的原因主要是異常的新生血管在黃斑部的視網膜下生長，稱為脈絡膜新生血管（CNV），引起視網膜出血、水腫及視網膜組織的破壞，最終導致疤痕形成，從而視力喪失。  

 與干性相比，濕性AMD進展得更為迅速，而且導致更嚴重的中心視力喪失。濕性老年性黃斑變性的脈絡膜血管異常增生，這些新生血管是相當不健康的，它們突破玻璃膜，進入視網膜下面，這種不健康新生血管相當容易破裂出血，出血以后形成的疤痕是老年性黃斑變性終末期的改變，到這一時期都沒有什么好的辦法治療。   

因此如果您察覺到您的視覺有改變時，請立即去醫院就診，以便早期發現病變，從而得到及時治療。   

老年黃斑變性的癥狀和診斷    主要癥狀是中心視力下降，視野中心有黑影遮擋，雙眼視物時可能不會出現這樣的問題，但用單眼時，就會在視野中出現黑影。另外就是視物會變形、直線變彎、水平線變波浪形等，本來很美麗的圖像看起來也歪歪扭扭了。

還有就是看東西的對比度會下降，眼前不是鮮艷、清晰的畫面，而變成灰蒙蒙的難以辨別的圖像。   

為了在出現重度視力喪失前發現脈絡膜新生血管，建議對患者定期自我進行Amsler表格檢查。大家看手中的方格表，正常視覺看到的是均勻等大的直線方格，中間有一個小的邊界清楚的黑點。檢查的方法是先戴上日常用的眼鏡，遮住一只眼，另外一只眼看方格表的中央點，然后再換第二只眼。當注視中心點時，正常人不會發現變形或中心暗點（兩者均為年齡相關性黃斑變性的體征）。如果有網格模糊、變形或顏色異常，就說明您的黃斑部有異常病變了，必須到眼科進行進一步的檢查了。  

 診斷主要靠患者主訴視力下降、看東西變形、模模糊糊、有暗點等異常表現。具有這樣表現的50歲以上者用Amsler表格檢查，如果直線看成是歪曲變形的，中央有暗點，那么就提示有老年性黃斑變性。進行（矯正）視力檢查不到1.0，結合眼底的表現，再進行眼底血管造影檢查，看血管是否有滲漏，就能作出診斷了。  

 老年黃斑變性的治療    干性老年性黃斑變性到目前為止沒有確定有效的治療方法，它的病變緩慢，可以用一些藥物去控制和阻止它的發展，并給患者提一些建議性的預防方法，比如不吸煙，多吃綠葉蔬菜；控制體重和血壓、血脂、血黏度，服用抗氧化劑，最普通的是維生素C；補充微量元素等。這些都不可能使視力完全恢復，只能延緩它的進一步發展。    濕性的老年性黃斑變性危害很大。

從上世紀70年代就開始探索它的治療方法。   

第一是激光治療，僅適合病變不在黃斑中央處，而在黃斑中心凹外且邊界清晰的病灶，因為它的原理是用高能量的激光束摧毀病變，但是同時會破壞正常的視網膜組織，若激光打到黃斑中心凹，就會出現不可逆的視力損傷。而且50％以上的病灶會復發。  

 第二是手術治療，如視網膜下新生血管的切除、黃斑轉位術等。但手術風險相當大，現在比較少用。因為如果術后造成嚴重的并發癥的話，對黃斑會產生無法彌補的破壞，應該盡量采取保險系數大的安全性更好的治療。   

第三是經瞳孔溫熱療法（TTT）。但是它的問題是正常和不正常的血管都會受到損傷，新生血管比較脆弱，對溫熱療法首先產生反應的是那些不健康的新生血管，然后是一些正常的血管，所以應該控制在正常的組織還未受到損傷前照射就要停止，這種控制相當困難，現在國外臨床試驗并未證實它的治療效果。黃斑中心凹的病變也不適合用TTT治療。 

  第四，光動力療法（PDT），這是一種最新的治療方法，是中國食品藥品管理局去年底批準、今年4月初正式在中國上市的。光敏藥物維速達爾榮獲享有制藥界諾貝爾獎美譽的PrixGalien獎，是一個突破性的藥物。目前它是美國FDA批準的唯一治療老年性黃斑變性等引起脈絡膜新生血管性疾病的光動力療法的藥物，已經在全球140多個國家和地區上市。    第五是抗新生血管生長類藥物，目的在于抑制一些形成新生血管相關的因子促進血管生成和血管滲透性的作用。目前我國還沒有開始進行這方面藥物的臨床試驗。

 光動力治療的原理和療效    光動力治療的原理是靜脈里面打一種叫維速達爾的光敏劑，通過靜脈輸入后主要和血流中的低密度脂蛋白相結合，而老年性的黃斑變性的新生血管壁內皮細胞膜表面有大量的低密度脂蛋白受體，光敏劑跟著低密度脂蛋白去和受體結合，因此大量地聚集在新生血管中，而被細胞攝取，與細胞內或胞漿的成分結合，然后有一個特定波長的非熱能激光照射，非熱能激光將維速達爾這種光敏劑活化，活化后的維速達爾產生了光化學反應，產生自由基和單態氧，這些物質能夠造成細胞膜等細胞結構的損害而封閉病變的脈絡膜新生血管。靜脈輸入的時間是有規定的，要在10分鐘內勻速打進去，間隔5分鐘后進行激光照射，照射持續時間是83秒。    應用維速達爾的光動力治療能夠阻止病變的進展，維持患者的視力、對比敏感度等視功能，減輕中心暗點，提高患者閱讀速度，可以長期保持視覺質量，這樣就能維持生活質量。如果看病及時，能夠早期發現和治療，那些有新鮮小病灶的病人還能提高視力。    維速達爾的半衰期是5－6小時，在24小時內可以從體內排出來，主要在肝臟進行代謝。因為是光敏劑，所以治療能引起患者的皮膚和眼睛產生一過性的光過敏現象，但是藥物的代謝特點使得光敏感器很短，接受治療的患者只要在48小時內（美國FDA規定是避光5天）相對避光即可。需要避免照射的光線是強烈的日光、牙科和手術光源、明亮的鹵素燈等，所以治療當天要戴寬沿帽、墨鏡、手套，穿長袖上衣和長褲到醫院來。但是不應該一直呆在黑暗的環境中，因為適當暴露皮膚在正常的室內光線有助于激活皮膚中的藥物。   

目前全球已經使用了超過10萬次，是有很好安全性的。但是和任何藥物一樣都是有不良反應的，常見的就是一種暫時性的視力模糊或其他視力紊亂，輸液時一過性的背痛，注射的局部有反應等。前兩者通常是短暫的，很快能夠恢復，后者通過正規的輸液程序是能夠避免的。   

以上這些方法大都是治標不治本的，現在的治療方法多是對于長出的新生血管進行封閉，對于還未長出的新生血管如何控制，目前這方面的藥物還在試驗之中。另外還有視網膜的移植術，也在探索之中，干細胞移植的干細胞來源相當不容易解決，而且這涉及到一個倫理學的問題。   

對于比較晚就診和治療的老年性黃斑變性引起的低視力，可以應用低視力助視器等來維持患者的日常生活。   

病理性近視的黃斑變性    病理性近視是指近視度數超過600度，通常眼軸長大于26毫米。病理性近視眼軸延長，脈絡膜鞏膜變薄，引起黃斑附近的視網膜組織缺血缺氧，導致一系列嚴重的眼部病變，最終會導致失明。這些病變包括玻璃體變性、視網膜脫離、視網膜和脈絡膜萎縮斑、黃斑孔和脈絡膜新生血管等。這些改變也可以在黃斑區，尤其是脈絡膜新生血管主要在黃斑區。   

病理性近視是50歲以下人群中脈絡新生血管產生的最常見原因。目前也是病因不明，東方國家病理性近視率遠遠高于西方國家，可能與種族有關。我國發病人數占總發病人數的1％－2％。其中隨著科學的進步、電腦的普及、工作強度的增加，中青年病理性近視眼的發病率也在不斷上升，診斷和治療也大致和老年性黃斑變性類似。如果患者眼底反復出現出血，有了疤痕，到了晚期，治療效果不佳，應該早期發現并治療。   

病理性近視為什么也會產生和老年性黃斑變性相似的脈絡膜新生血管呢？由于眼軸拉長，眼的不同層面尤其是視網膜都受到一定的張力，可以引起視網膜變性，出現視網膜條紋和視網膜孔。另外，患眼的血循環也會受到影響，通常會出現缺血區。

在黃斑水平，所有這些變性都會引起脈絡膜來源的新生血管的生長。隨著新生血管的生長，它們會破壞其下的視網膜組織。此病理過程是不可逆的，如果不被阻止，可以引起中央視力喪失。脈絡膜新生血管是病理性近視患者致盲最常見的原因。據估計，病理性近視中5％－10％會發生脈絡膜新生血管。目前繼發于病理性近視的脈絡膜新生血管的最有效的治療方法是應用維速達爾的光動力學治療。   

由于兒童也有很多先天性或發育性的眼病，所以應該是從兒童抓起，注意用眼衛生，45歲以上的中老年人要經常到醫院眼科檢查眼底，才能做到預防和早期診斷治療各種眼病，保護我們“心靈的窗戶”。