阿爾茨海默病（Alzheimer’disease，AD）是一種常見的、與老化密切相關(guān)的、以認知功能障礙為主要臨床特征的神經(jīng)退行性疾病，其突出的神經(jīng)病理改變是腦內(nèi)相關(guān)區(qū)域的B-淀粉樣蛋白（B-amyloid，AB）沉積、神經(jīng)原纖維纏結(jié)形成以及神經(jīng)元的丟失和突觸數(shù)量減少等，在65歲以上的老年人口中AD發(fā)病率高達5%-8%，已成為嚴重危害老年人身心健康的主要疾病，給社會、家庭帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔(dān)。

　　一、 AD診斷標準的發(fā)展現(xiàn)狀

　　長期以上，AD的早起診斷存在著很多的困難，其主要原因是患者“無癥狀”其生物學(xué)標志物的變化與“有癥狀”期的臨床表現(xiàn)之間存在很大的異質(zhì)性。目前AD的臨床診斷依然沿用1984年美國國立神經(jīng)病學(xué)-語言障礙-卒中研究所和AD及相關(guān)疾病學(xué)會（NINCDS-ADRDA）發(fā)布的AD臨床診斷標準。這個標準強調(diào)“認知功能損害程度一定要影響患者的日常生活能力和社會活動能力，AD的診斷才能成立”，確實給AD患者的早期識別、早期診斷和早期治療帶來了很大的困難。如果能夠充分認識揭示AD的疾病發(fā)展與可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)之間的關(guān)聯(lián)性，臨床醫(yī)師就有可能從漫長的AD臨床前階段開始干預(yù)治療，從而為延緩疾病進展爭取到關(guān)鍵而又寶貴的治療時間窗。

　　隨著近20多年來分子遺傳學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)的研究進展，人們對AD的發(fā)展過程有發(fā)展階段有了更新、更全面認識，對引起老年期癡呆的原因也有了更深入的了解。2007年，NINCDS-ADRDA在lancet Neurology上發(fā)表了供臨床研究用的診斷標準，首次把近年來的生物學(xué)標志物的研究成果作為客觀依據(jù)納入修訂的診斷標準中，該標準認為結(jié)合AD的核心癥狀（早期、顯著的情景記憶障礙）及任一輔助指標{大腦磁共振成像示內(nèi)側(cè)顳葉萎縮，腦脊液內(nèi)淀粉樣蛋白或tau蛋白含量異常、大腦正電子反射斷層掃描示大腦雙側(cè)顳葉糖代謝減低或淀粉樣蛋白沉積、直系親屬中有已證實的長染色體顯性遺傳突變所致癡呆}，即可作出AD的診斷。NINCDS-ADRDA診斷標準為AD的臨床診斷提供一個嶄新的視角，它強調(diào)了生物學(xué)標志物在AD診斷中的作用，但其臨床的適用性也因此受到了許多臨床醫(yī)師的質(zhì)疑，因為其納入的生物學(xué)標志物并沒能覆蓋AD疾病發(fā)展的全過程。

　　二、 最新修訂版AD診斷標準的特點

　　從2009年開始，美國國立老化研究所與AD協(xié)會組織了一系列的專家協(xié)商會議，試圖制定一個能充分反映AD疾病發(fā)展過程、供臨床和科研使用的診斷標準。隨之由美國國立老化研究所與AD協(xié)會聯(lián)合牽頭組建了3個獨立的工作小組，分別進行AD癡呆診斷標準、AD源性輕度認知損害（MCI）診斷標準和AD臨床前階段診斷標準的制定工作，最后形成了1個推薦意見和3個獨立的診斷標準，并與2011年5月在Alzheimers&Dementia上正式發(fā)表。最近首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的賈準進行了認真的翻譯，力圖及時地把AD研究領(lǐng)域的最新成果介紹給國內(nèi)同行們，這將為我國AD臨床科學(xué)研究者開展高質(zhì)量的相關(guān)研究提供有益的幫助，并為探索適合于我國AD患者的診斷標準奠定重要基礎(chǔ)。

　　將最新修訂版的AD診斷標準與1984年版的NINCDS-ADRDA診斷標準相比較，可見兩個顯著的差別：一是增加了能反映AD潛在疾病狀態(tài)的生物學(xué)標志物；二是編制了能體現(xiàn)AD不同認知障礙階段的診斷標準。由于AD神經(jīng)病理改變與AD的臨場癥候群之間攢在著很大的異質(zhì)性，為了在AD診斷標準中能更準確、客觀地進行表述，工作小組專家們針對AD的發(fā)展過程和發(fā)展階段分別提出AD病理生理過程（AD-P）和臨床階段（AD-C）兩個概念，試圖從語義上和概念上對兩者進行必要的區(qū)分。此外，還根據(jù)AD認知障礙程度從無到有、從輕到重的不同階段，提出了AD臨床前階段、AD源性MCI和AD癡呆等3個嶄新的概念。所謂AD臨床前階段指的是：“無任何癥狀、但有反映AD病理改變的生物學(xué)標志物的人群，或者有輕微的認知功能減退、但還不符合MCI臨床診斷標準的人群；而、AD源性MCI主要針對的是那些經(jīng)過若干年時間可進展為AD癡呆的MCI患者；AD癡呆則包括不經(jīng)典AD、典型AD和混合型AD等3中形式。

　　先前人們已經(jīng)清楚的認識到：隨著AD-P的進展，認知功能障礙是逐步出現(xiàn)并加重的。因此，以往的診斷標準通常是以AD是一個臨床病理實體為前提，認為凡是滿足AD臨床診斷的患者，都應(yīng)該存在相對應(yīng)的AD病理改變。而實際上AD臨床表現(xiàn)和病理變化之間存在很大的不一致性，有廣泛AD神經(jīng)病理變化的患者，如：1984年版的診斷標準嚴格遵循臨床-病理對應(yīng)模式，不能反映AD在最終進展為癡呆之前改變逐漸積累的發(fā)展過程，特別是介于正常與癡呆之間的這種中間階段的AD病理變化情況，而修訂版的診斷標準則重點討論這種中間階段臨床表現(xiàn)和病理變化的特點，以及臨床變現(xiàn)和病理改變的不一致。

　　三、 特異性生物學(xué)標志物有助于AD的早期診斷

　　1984年版的AD診斷標準僅以臨床表現(xiàn)和病理學(xué)變化作為依據(jù)，然而近年來有關(guān)生物學(xué)標志物證據(jù)在臨床診斷中的應(yīng)用越來越受到人們的普遍關(guān)注。通常人們把生物學(xué)標志物分為兩大類：一是反映AB沉積的生物學(xué)標志物，如：腦區(qū)異常淀粉樣蛋白的沉積和腦脊液中AB42的減低；二是反映神經(jīng)元損害的生物學(xué)標志物，如：腦脊液中tau蛋白升高（總的tau蛋白和磷酸化的tau蛋白）、顳頂葉皮質(zhì)脫氧葡萄糖攝入減少、海馬或顳頂葉的萎縮。確定用于臨床診斷的生物學(xué)標志物，不但需要與AD-P之間有很好的相關(guān)性，而且要求對AD診斷具有良好的特異性。修訂版中AD疾病發(fā)展的3個階段均提到了生物學(xué)標志物，但在每個階段，生物學(xué)標志物在診斷中所發(fā)揮的作用不盡相同。在AD臨床前階段，生物學(xué)標志物對幫助確立是否存在AD-P有著不可替代的作用；而在AD癡呆和AD源性MCI，患者的臨床表現(xiàn)對診斷最為重要，生物學(xué)標志物僅是輔助的支持性的證據(jù)。

　　四、 最新修訂版的AD診斷標準仍存在局限性

　　雖然反映ad-p和AD-C的新概念和新分期的提出，對制定新的AD診斷標準有著十分重要的意義，但是我們也要認識到目前劃分生物學(xué)標志物的正常和異常的界限值并不是太可靠，還需要進行更多的臨床研究來統(tǒng)一、規(guī)范和標準化生物學(xué)標志物的評估體系。此外，我們應(yīng)該看到新的AD診斷標準的理論依據(jù)完全依賴于AB異常學(xué)說，但AB代謝異常僅是AD眾多的發(fā)病機制之一，并不能代表ad-p的全部。而且目前的臨床研究也尚未證實生物學(xué)標志物出現(xiàn)異常的老年人一定就會發(fā)展AD癡呆，因此，我們?nèi)绻�在無癥狀的臨床前期單純依據(jù)陽性的生物學(xué)標志物監(jiān)測結(jié)果做出AD診斷，就極易造成部分人群臨床診斷上的錯誤。即便是正確診斷的那部分人群，從無癥狀的AD臨床前階段發(fā)展到AD癡呆大概需要10-20年的時間，然而目前還沒有更可靠的治療措施可提供臨床醫(yī)師采用，輕率地做出診斷無疑會引來不必要的醫(yī)學(xué)道道和倫理上的爭議。當然，新的AD診斷標準的頒布，在使AD的診斷獲得了直接證據(jù)的同時，也為AD的臨床診斷提出了更高的要求，生物學(xué)標志物監(jiān)測將會直接增加患者的就醫(yī)成本，廣泛開展相關(guān)的生物學(xué)標志物診斷技術(shù)也將對現(xiàn)行的醫(yī)療體系產(chǎn)生一定的影響。

　　總之，新的AD診斷標準中所定義的AD疾病分期等概念，體現(xiàn)了AD疾病發(fā)展的全過程，并強調(diào)可以通過聯(lián)合檢測多種生物學(xué)標志物使得AD患者的早期識別和早期診斷得以實現(xiàn)。與之相應(yīng)的是，AD治療的時間窗也隨之前移到認知損害癥狀出現(xiàn)前的“癥狀前”階段，從而有望通過早期干預(yù)更大限度的治療已存在AD分子病理變化的“正常”人，以延緩AD臨床病理過程的發(fā)展速度。因此，新的診斷標準的推廣和應(yīng)用無疑將提高我國AD臨床研究水平，對廣大臨床醫(yī)師開展規(guī)范化的臨床治療活動也會有很好的知道作用。但是需要注意的是，AD新定義以及修訂后的研究診斷標準，由于諸多人種、地域和文化等差異，其科學(xué)和實踐價值還有待于進一步評判。我們既要重視生物學(xué)標準物在AD診斷中的價值，也不要忽略個體化的臨床癥狀對AD不可替代的重要作用。

　　來源：《中華神經(jīng)科雜志》第五期 作者：張曉春

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