股骨頭壞死已成為一種嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量的常見病。它是由于各種原因破壞了股骨頭血液供應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致骨質(zhì)的缺血、變性、壞死。股骨頭壞死后，在修復(fù)過程中有可能發(fā)生塌陷，進(jìn)而嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能，因而，是否發(fā)生股骨頭缺血壞死、塌陷已成為決定預(yù)后的主要因素，因此股骨頭壞死的治療最重要的在于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、防止塌陷、延長(zhǎng)股骨頭的壽命，延遲全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。該病早期治療方法很多，但各種方法的選擇及其療效仍存在爭(zhēng)議，現(xiàn)將1994年以來治療早期股骨頭壞死的方法、療效及其優(yōu)缺點(diǎn)綜述如下：

 

 

髓芯減壓術(shù)是通過髓芯鉆孔降低骨內(nèi)高壓，從而打破了骨內(nèi)高壓與骨髓微循環(huán)和造血組織等病理改變互為因果所 造成的惡性循環(huán)，使骨的內(nèi)環(huán)境達(dá)到新的平衡。Steinberg研究了壞死灶的范圍與髓芯減壓術(shù)效果間的相關(guān)性，結(jié)果顯示：髓芯減壓術(shù)的效果與壞死灶的大小顯著相關(guān)，壞死范圍越大，療效越差，壞死范圍小則效果越好。

 

髓芯減壓術(shù)也存在不能促進(jìn)成骨的缺陷，可使本已薄弱的軟骨下骨的機(jī)械支撐力進(jìn)一步減弱，導(dǎo)致應(yīng)力集中，引起股骨頭塌陷。隨著研究的不斷深入，在鉆孔減壓的同時(shí)用刮匙刮除死骨，并植入松質(zhì)骨，可對(duì)關(guān)節(jié)軟骨起到有效的支撐作用，防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步塌陷，有條件者可同時(shí)植入骨形態(tài)發(fā)生蛋白來增強(qiáng)骨髓基質(zhì)細(xì)胞的誘導(dǎo)成骨能力，促進(jìn)和加快正常骨與植入骨間“爬行替代”的骨重建從而提高該術(shù)式的療效。常炳營(yíng)等應(yīng)用髓芯減壓植骨聯(lián)合骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BM )植入治療股骨頭壞死，章建華等應(yīng)用髓芯減壓加自體多能干細(xì)胞、脫鈣骨基質(zhì)植入治療早期股骨頭壞死均取得較好療效。髓芯減壓術(shù)的臨床應(yīng)用要嚴(yán)格把握其適應(yīng)癥。髓芯減壓術(shù)適應(yīng)于Ficat I期和ⅡA期患者且壞死范圍<30％者，對(duì)于ⅡB期或Ⅲ期、Ⅳ期及壞死范圍較大者需采用其它方法。目前，髓芯減壓術(shù)應(yīng)用廣泛，多配合死骨清除、植骨及生物活性材料一起應(yīng)用。

 

 

帶血管蒂的骨轉(zhuǎn)移或移植術(shù)可降低骨內(nèi)高壓，去除阻礙再血管化的死骨，填充松質(zhì)骨，增加骨誘導(dǎo)作用，填入帶血運(yùn)的皮質(zhì)骨起支撐作用，其良好血運(yùn)可滿足股骨頭血供，加速 骨愈合。帶血供的骨移植方法較多，移植骨可來自腓骨、髂骨、大轉(zhuǎn)子等。該方法因?yàn)橹踩霂а�供的骨瓣�?duì)關(guān)節(jié)面能起 到良好的支撐作用，且能改善股骨頭血供，主要應(yīng)用于壞死 范圍較大，股骨頭外形和軟骨關(guān)節(jié)面較好的年輕(<50歲)患者。王坤正等采用吻合血管游離腓骨移植方法治療股骨頭壞死620例，認(rèn)為此術(shù)式可用于Ficat I、Ⅱ、Ⅲ期的病例。Scully等發(fā)現(xiàn)帶血運(yùn)的腓骨移植對(duì)股骨頭壞死Ficat 1I、Ⅲ期療效遠(yuǎn)較單純髓芯減壓為佳。劉森等采用帶旋髂深動(dòng) 靜脈髂骨瓣植入治療42例(髖)，發(fā)現(xiàn)Ficat I、Ⅱ、Ⅲ期療效與Ⅳ期療效比較有非常顯著意義(P<0．01)。I、Ⅱ、Ⅲ期 療效明顯優(yōu)于Ⅳ期。根據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道，該術(shù)式治療成人股骨頭壞死，可重建血運(yùn)，防止股骨頭進(jìn)一步壞死，適用于I、Ⅱ、Ⅲ期患者。

 

該手術(shù)的目的在于保留股骨頭，推遲關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此，適用于年齡較輕(50歲以下)的、股骨頭尚未塌陷的Ficat Ⅱ、Ⅲ期患者，也有報(bào)道稱該術(shù)式有影響后期關(guān)節(jié)置換的缺點(diǎn)， 因此，該手術(shù)應(yīng)以不影響后期關(guān)節(jié)置換為準(zhǔn)，達(dá)到推遲關(guān)節(jié)置換的目的。

 

 

該術(shù)式較多，代表術(shù)式為活板門植骨術(shù)(Trapdoor)。曾述強(qiáng)運(yùn)用此術(shù)式治療l0例ⅡA～ Ⅲ期患者，平均隨訪32個(gè)月，認(rèn)為經(jīng)股骨頭開瓣植骨術(shù)適用于Ficat分期ⅡB期以前軟骨面較完好的患者。Rijnen等采用髓芯減壓后自體松 質(zhì)骨移植治療28例壞死髖關(guān)節(jié)，隨訪結(jié)果顯示，l8例手術(shù)臨 床效果良好，l4例影像學(xué)效果良好，在肯定手術(shù)效果的同時(shí)也發(fā)現(xiàn)該手術(shù)不適用于股骨頭已經(jīng)塌陷的患者及激素性股 骨頭壞死患者。Mont等通過股骨頸或股骨頭軟骨開窗植 骨術(shù)治療30例Steinberg-stage-Ⅲ期的病人進(jìn)行隨訪(平均4 年)發(fā)現(xiàn)壞死范圍小于l／3的效果較好，成功率為86％(以未行股骨頭置換為成功標(biāo)準(zhǔn))，而病變范圍超過1／3者成功率為44％。可見，不帶血運(yùn)的骨移植術(shù)適用于FicatⅡ、Ⅲ期且壞死范圍不超過l／3的患者，通過去除頭內(nèi)壞死骨，用自體松質(zhì)骨和質(zhì)骨填充，起減壓、支撐和骨誘導(dǎo)作用。這一方法近期療效較為肯定，遠(yuǎn)期療效尚有爭(zhēng)議，且對(duì)機(jī)體損傷較小，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，目前多結(jié)合骨形態(tài)發(fā)生蛋白一起應(yīng)用，適應(yīng)癥與帶血供的骨移植相似，遠(yuǎn)期效果孰優(yōu)孰劣還有待進(jìn)一步研究。

 

 

近期研究發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的發(fā)病可能與成骨細(xì)胞及骨 髓基質(zhì)細(xì)胞的功能下降有關(guān)，骨髓間質(zhì)干細(xì)胞是一種增殖能力較強(qiáng)、存在于骨髓非造血組織中的多能干細(xì)胞。骨髓間質(zhì)干細(xì)胞含有包括成骨細(xì)胞在內(nèi)的許多間充質(zhì)細(xì)胞，將基質(zhì)細(xì)胞種植可以直接補(bǔ)充減少的細(xì)胞并發(fā)揮其活性。

 

Hemigou等的一項(xiàng)前瞻性治療股骨頭壞死的研究納入了116例189髖、行髓芯減壓加自體骨髓移植，并經(jīng)過5～10年的隨訪，認(rèn)為骨髓間質(zhì)干細(xì)胞移植對(duì)早期股骨頭壞死的 療效較好，適用于工期和Ⅱ期患者，且移植的前體細(xì)胞數(shù)量 多的效果好。Gangji等比較了髓芯減壓術(shù)加骨髓干細(xì)胞移植與單純髓芯減壓術(shù)治療早期(ARCO I～Ⅱ期)股骨頭壞死的療效，發(fā)現(xiàn)髓芯減壓術(shù)加骨髓干細(xì)胞移植治療早期股骨頭壞死的療效明顯優(yōu)于單純髓芯減壓術(shù)。

 

骨髓間質(zhì)干細(xì)胞移植用于治療骨頭壞死有其優(yōu)越性的同時(shí)也存在很多實(shí)際問題有待解決，如：對(duì)股骨頭沒有支撐作用；用于股骨頭壞死有治療作用的植入劑量尚沒有量化標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究較多，療效確切，但臨床療效有待進(jìn)一步研究。

 

 

1965年Urist發(fā)現(xiàn)脫鈣骨基質(zhì)植入鼠肌肉可誘發(fā)異位成骨，此后將這種具有誘導(dǎo)骨形成的物質(zhì)命名為骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)，BMP是能夠刺激骨髓基質(zhì)細(xì)胞分化成為成軟 骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)因子。胡彤寧等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 證實(shí)BMP對(duì)壞死股骨頭有骨誘導(dǎo)作用，能刺激新生骨的形成，爬行替代壞死骨小梁，其髓芯減壓加BMP骨泥組遠(yuǎn)較髓芯減壓植骨組療效好。Aaron等利用髓芯減壓加人脫鈣骨基質(zhì)(主要成分為BMP和TGF2a)移植治療股頭壞死取得較好療效。趙建彬等中心減壓自體骨與BMP植入治療缺血性股骨頭壞死36例41髖。結(jié)果表明，此術(shù)式可有效降低骨內(nèi)壓，改善股骨頭血供，植入自體松質(zhì)骨對(duì)關(guān)節(jié)軟骨起 到有效支撐防止塌陷的作用，適于Ficat分期0～Ⅱ期的早期患者。

 

BMP在股骨頭壞死的治療過程中應(yīng)用廣泛，在保留股骨頭的各種姑息性手術(shù)如髓芯減壓術(shù)、截骨術(shù)、骨移植等傳 統(tǒng)治療方法均可用BMP輔助治療，提高傳統(tǒng)治療方式的治療效果。BMP也存在自身的局限性，首先，BMP本身并不能促進(jìn)股骨頭的再血管化，并不能修復(fù)已壞死的股骨頭組織，只用于壞死骨清除后所形成的骨缺損；其次，BMP價(jià)格昂貴，其用于股骨頭壞死的治療量尚無量化標(biāo)準(zhǔn)；最后，BMP的載體多種多樣，究竟哪種載體最適用于股骨頭壞死尚元一致意見。