（北京地壇醫院 成軍）

五、臨床診斷
既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現HBsAg和（或）HBV-DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據HBV感染者的血清學、病毒學、生物化學實驗及其他臨床和輔助檢查結果，可將慢性HBV感染分為：

慢性乙型肝炎

1、HBeAg陽性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBV-DNA陽性，ALT持續或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。

2、HBeAg陰性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陽性，HBeAg持續陰性，抗-HBe陽性或陰性，HBV-DNA陽性，ALT持續或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。根據生物化學實驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度。

乙型肝炎肝硬化：乙型肝炎肝硬化時慢性乙型肝炎發展的結果，其病理學定義為彌漫性纖維化伴有假小葉形成。

1、代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh A級。影像學、生化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張）證據，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發癥。

2、失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B、C級。患者已發生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發癥。亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期。

攜帶者

1、慢性HBV攜帶者：多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV-DNA陽性者，1年內連續隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學檢查無明顯異常。

2、非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV-DNA低于最低檢測限，1年內連續隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：Knodell肝炎活動指數（HAI）＜4或根據其他的半定量計分系統判定病變輕微。

（四）隱匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV-DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現。除HBV-DNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗HBc陰性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。

六、實驗室檢查

（一）生物化學檢查
1、血清ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝細胞損傷程度，最為常用。

2、血清膽紅素：通常可有血清膽紅素水平與肝細胞壞死程度有關，但須與肝內和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高進行鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進行性升高，每天上升≥1倍正常值上限（ULN），可≥10×ULN；也可出現膽紅素與ALT和AST分離現象。

3、血清白蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。

4、凝血酶原時間（PT）及PTA：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預后有較大價值，近期內PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，﹤20%者提示預后不良。亦有采用國際標準化比值（INR）來表示此項指標者，INR值升高與PTA值下降意義相同。

5膽堿酯酶：可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和檢測肝病發展有參考價值。

6、甲胎蛋白（AFP）：AFP明顯升高主要見于HCC，但也可提示大量肝細胞壞死后的肝細胞再生，故應注意AFP升高的幅度，動態變化及其與ALT、AST的消長關系，并結合患者的臨床表現和肝臟超聲顯像等影像學檢查結果進行綜合分析。

（二）HBV血清學檢測
HBV血清學標志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護性抗體，其陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復及接種乙肝疫苗者；HBsAg轉陰且抗-HBs轉陽，稱為HBsAg血清學轉換；HBeAg轉陰且抗-HBe轉陽，稱為HBeAg血清學轉換；抗-HBc-IgM陽性提示HBV復制，多見于乙型肝炎急性期，但亦可見于慢性乙型肝炎急性發作；抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG，只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體多為陽性。為了解有無HBV與HDV同時或重疊感染，可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDV-IgM和HDV-RNA。

（三）HBV-DNA、基因型和變異檢測
1、HBV-DNA定量檢測：可反映病毒復制水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、治療適應癥的選擇及抗病毒療效的判斷，HBV-DNA的檢測值可以國際單位（IU）/ml或拷貝/ml表示，根據檢測方法的不同，1IU相當于5~6拷貝。

2、HBV基因分型和耐藥突變株檢測：常用方法有（1）基因型特異性引物PCR法；（2）限制性片段度多態性分析法（RFLP）；（3）線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）；（4）基因序列測定法等。

七、影像學診斷
可對肝臟、膽囊、脾臟進行超聲顯像、電子計算機斷層掃描（CT）和核磁共振成像（MRI）等檢查。影像學檢查的主要目的是檢測慢性乙型肝炎的臨床進展、了解有無肝硬化、發現和鑒別占位性病變性質，尤其是篩查和診斷HCC。

肝臟彈性測定（hepatic elastography）的優勢在于無創傷性、操作簡單、可重復性好、能夠比較準確地識別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化/早期肝硬化。但其測定成功率受肥胖、肋間隙大小等因素影響，其測定值受肝臟脂肪變、炎癥壞死及膽汁淤積的影響，且不易準確區分相鄰的兩級肝纖維化。

八、病理學診斷

肝組織活檢目的是評估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預后和檢測治療應答。

慢性乙型肝炎的病理學特點是明顯的匯管區及其周圍炎癥，浸潤的炎癥細胞主要為淋巴細胞，少數為漿細胞和巨噬細胞；炎癥細胞聚集常引起匯管區擴大，并可破壞界板引起界面肝炎（interface hepatitis），有稱碎屑樣壞死（piecemeal necrosis）。亦可見小葉內肝細胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可導致肝內膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進一步加重，可引起肝小葉形成最終進展為肝硬化。

慢性乙型肝炎的組織學診斷內容包括有病原學、炎癥壞死活動及肝纖維化的程度。肝組織炎癥壞死分級（G1~4）、纖維化程度的分期（S1~4）.

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