治療分類——膀胱癌


經尿道切除腫瘤后2／3病例發生復發。目前一般都采用膀胱內藥物灌注作為預防復發。所用藥物常用的有卡介苗(BCG)，絲裂霉素或阿霉素等，其中BCG效果最好。過去常用噻替哌，效果不夠滿意，而且有骨髓抑制的并發癥，現在多不采用。
 
    （１）膀胱內注射BCG的治療方法：國內目前一般采用BCGl20mg(北京生物制品研究所生產)和生理鹽水50毫升經導尿管注入膀胱，保留2小時，初時每周一次，共6次。以后每月一次，堅持2年。國外所用BCG有屬于Tice，巴斯德、Moreau及Connaught等不同菌株。菌株不同及劑量不同可能對療效有影響。姚慶祥等報告(中華泌尿外科雜志，1987，8：158)36例用BCG膀胱內注入預防復發，平均隨訪18．4個月，僅有2例分別在20個月和24個月復發。梅驊等報告(中華泌尿外科雜志，1987，8：28)43例(用廣州生物研究所生產的丹麥l號菌株)平均隨訪時間23．44月，2例復發。Brosman報告53例，平均隨訪21個月，4例復發。
    此外，給藥方法尚有皮膚劃痕法和病灶直接注射，但目前已不被采用。
    國內孟莖等建議用小劑量BCG(巴斯德菌株的2號菌株，每毫升約含菌數2×10)1毫升或短棒菌苗(北京7627)2毫升(孟莖等，中華泌尿外科雜志，1987，7：23)兩者都是一個月一次，不間斷地灌注。腫瘤復發率也很低(約15％)。因為劑量小，并發癥也很輕，是值得重視的。
    膀胱內BCG灌注治療膀胱原位癌效果也很好。張德元等報告7例(中華泌尿外科雜志1987，8：264)，其中6例灌注3個月后活檢證明無腫瘤。Herr報告47例膀胱扁平原位癌，用巴斯德菌株Bcg120毫升加生理鹽水50毫升，每周1次，共6次(其中有23例同時給皮內BCG)，總的效果是在6年32例(68％)已無腫瘤。
所以，BCG膀胱內灌注顯然能降低膀胱腫瘤的復發率，能使一部分病人免于受膀胱切除的手術或推延手術時間。
    BCG膀胱內灌注的并發癥據Lamm，收集1278例的分析，91％的發生膀胱炎，發熱39．4度以上者占3．9％，肉芽腫性前列腺炎1．3％，BCG肺炎或肝炎0．9％，關節炎及關節痛0．5％，需要導尿或輸血的血尿占0．5％，皮診0．2％，低血壓0．1％，血細胞減少0．1％。按國內外其他報告，尚有少數并發癥如肉芽腫性腎腫塊尿道周圍肉芽腫及膿腫等。后者常由于不用導尿管而直接向尿道注入BCG有關。
    BCG膀胱內灌注的作用機理目前有定論，有人認為可能是一種炎癥反應，因為其療效與膀胱刺激癥狀成正比，也有人認為是一種非特異性的免疫反應。有報告指出在應用BCG膀胱內灌注療法時，若純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗由陰性轉為陽性或膀胱內出現肉芽腫時，療效常常良好。膀胱內BCG灌注后臨床及動物實驗上可以見到膀胱壁內有以淋巴結構為主的圓形細胞浸潤，浸潤范圍由粘膜層延至肌層，這也說明對一些淺肌層浸潤的膀胱腫瘤，BCG治療也有效，現在認為BCG引起的炎癥可激活巨噬系統及T細胞繁殖。巨噬細胞吞噬BCG及腫瘤細胞后可刺激經BCG致敏的T淋巴細胞而產生白介素2(interIenlcin2 IL-2)后者能激活T前驅細胞繁殖而產生對腫瘤有特異殺傷能力的T細胞，誘發腫瘤特異性免疫。Merguerian報告膀胱內灌注小劑量BCG60毫升加工IL-23500單位治療膀胱腫瘤13例，效果可與大劑量BCG相比擬，但BCG用量小，故膀胱反應不嚴重，此法亦即利用外源性的IL-2以刺激有特殊功能的T細胞增殖。
    （２）Netto提供口服BCG方法：依照皮膚反應(如PPD、PNCB等試驗)程度“無”、“中度”、“顯著”三種，分別口服液體BCG800、400、200毫升，腫瘤復發率僅為6．2％。后來又以同法治療10例有肌層浸潤的膀胱腫瘤，結果7例腫瘤消失，亦無毒性反應。但目前只此一家報道，病例尚不夠多。
    （３）絲裂霉素膀胱內灌注：目前認為較理想的劑量為40mg溶于40m1水中，經導尿管注入排空的膀胱，每15分鐘變體位一次，共2小時。每周灌注一次，共8周。以后每月一次，共一年。本藥分子量大于200，不為膀胱粘膜吸收，如膀胱無創面或已經愈合則無全身反應，副作用主要為接觸性皮炎，灌注藥后即沖洗局部可避免。
    （４）阿霉素膀胱內灌注：50mg阿霉素溶于50m1生理鹽水中，TURBt后即灌注入膀胱內，保留30分鐘，單次應用，半年后復查膀胱鏡。亦有在TURBt后1周～2周作膀胱灌注，每周一次共4次，以后每周一次共一年。實驗證明，在圍手術期膀胱內灌注阿霉素，血內濃度極低，不會引起全身反應。但從治療和預防看來，效果均不夠滿意。
    上述各種膀胱內化療之法可以用于治療腫瘤，但時間長，不如用TURBt方法迅速，故目前主要用于TURBt以后預防復發，但各種預防復發之法又以BCG膀胱內灌注效果最佳。


 
參考文獻（略）



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