一、基本治療方案

 

     西醫(yī)學(xué)治療陰道惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、臨床分期、病灶大小和位置來(lái)考慮。目前治療陰道鱗狀上皮癌，主要依靠放射治療和手術(shù)治療，抗癌化療僅作為綜合治療中的一種輔助手段。由于陰道鱗狀上皮浸潤(rùn)癌與周圍器官的同隙小，如需保留其周圍的器官（膀胱、尿道、直腸），切除腫瘤周圍組織的安全帶很窄，要達(dá)到根治的目的，是有困難。因此，陰道浸潤(rùn)癌和手術(shù)治療是有選擇的。手術(shù)對(duì)象應(yīng)是：如年齡較大，無(wú)生育要求者，有盆腔放療史和晚期累及膀胱者；陰道腺癌應(yīng)采用手術(shù)、放射、抗癌藥物等綜合治療；陰道平滑肌肉瘤，手術(shù)治療是主要治療手段，輔助以化療和放療；陰道內(nèi)胚竇瘤一般采用手術(shù)與化療或放療相結(jié)合的治療方案。近年來(lái)，以化療為主的治療模式取得了很好療效，不但可以治療腫瘤，改善預(yù)后，而且還有并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更重要的是可以保留病人的生育功能。

      陰道惡性腫瘤各期，手術(shù)、放射、抗癌藥物治療時(shí)，均可采用中醫(yī)藥治療。中醫(yī)從辨證論治出發(fā)，審癥求因，治病求本，扶正祛邪，調(diào)整機(jī)體功能，改善癥狀，減輕放療、化療毒副反應(yīng)，并對(duì)其放、化療有增敏作用，可大大提高臨床治療效果，延長(zhǎng)生存期，提高生存質(zhì)量。

 

二、中醫(yī)治療

 

      本病的中醫(yī)藥治療，應(yīng)參考《醫(yī)宗金鑒.婦科心法要決》："凡治諸證積，宜先審身形之壯弱，病勢(shì)之緩急而治之。如人虛則氣血衰弱，不經(jīng)攻伐，病勢(shì)雖盛當(dāng)先扶正而后治其�。蝗粜巫C俱實(shí)，宜先攻其病也。"于是，在初期正時(shí)正盛邪實(shí)，治療以攻毒驅(qū)邪為主，兼以扶正；中期正虛邪實(shí)，治療應(yīng)攻補(bǔ)兼施；晚期屬正不勝邪，當(dāng)扶正調(diào)理，減輕癥狀為主，進(jìn)而增強(qiáng)體質(zhì)，控制病情發(fā)展，寓攻于補(bǔ)。但要結(jié)合癥狀、舌苔、脈象進(jìn)行辨證施治，治病求本。 

 

（一）辨證分型治療

 

       1.肝經(jīng)濕熱型

            證候：帶下赤白，黃濁有臭味，陰道流血淋漓，心煩口苦，胸悶脅脹，口干納少，舌紅苔膩，脈數(shù)或弦細(xì)。多見于初、中期病人。

            治法：清熱利濕，疏肝和脾。

            方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草30g，柴胡10g，梔子15g，黃芩15g，生地15g，澤瀉15g，車前子10g，當(dāng)歸15g，甘草10g，半枝蓮15g，敗醬草15g，薏苡仁30g，茯苓15g，白術(shù)15g。舌質(zhì)黯加三棱10g；口苦心煩加赤芍10g，茵陳15g；熱毒熾盛者加白花蛇舌草15g，魚腥草30g。水煎服，日1劑。

 

      2.氣滯血瘀型

            證候：神疲乏力，面色晦黯，形體消瘦，肌膚甲錯(cuò)，包塊堅(jiān)硬，推之不移，疼痛拒按，陰道流血，五色帶下，味穢臭，二便不暢，尿少色黃，舌質(zhì)紫黯有瘀斑，脈細(xì)澀或弦細(xì)。多見于陰道肉瘤。

            治法：理氣活血，化瘀散結(jié)。

            方藥：桂枝茯苓丸加味。桂枝30g，茯苓10g，赤芍15g，桃仁15g，丹皮15g，當(dāng)歸20g，川芎15g，三棱10g，莪術(shù)10g，川楝子15g，龍葵15g，沒藥10g。水煎服，日1劑。

 

      3.肝腎陰虛型

            證候：陰道流血色紅量少，便干尿赤，帶下赤白，頭暈?zāi)垦＃�口苦咽干，手足心熱，腰腿酸痛，舌質(zhì)紅，苔少或光剝，脈弦細(xì)，多見于中、晚期病人。

            治法：滋補(bǔ)肝腎，兼清熱解毒。

            方藥：知柏地黃丸加味。知母20g ，黃柏15g ，熟地20g ，山藥30g ，山萸肉25g，茯苓15g，澤瀉15g ，丹皮20g ,半枝蓮20g ，龍葵10g ，杜仲10g，巴戟肉10g 。大便干者加火麻仁20g ，瓜蔞仁15g ；陰道流血者加炒阿膠10g，大、小薊10g .水煎服，日1劑。

           

 (二)專方驗(yàn)方

 

      1．肉桂3g ，三棱、莪術(shù)、青皮、烏藥、甘草各6g ，當(dāng)歸、赤芍、白芍各9g ，小金丸1粒。每天1劑。水煎服。

      2．山慈菇、秋水仙、莪術(shù)、山豆根、龍葵、黃藥子、夏枯草、蒲公英、魚腥草、丹參、赤芍、腫節(jié)風(fēng)各適量，水煎服，每日1劑。

      3．忍冬藤15g，紫花地丁15g，蒲公英15g，金櫻子12g，牡蠣15g，白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，臺(tái)烏藥12g，水煎服，每日1劑。

           

(三)中成藥

 

      1．抑癌片  生馬錢子、天花粉、重樓各2500g，甘草500g。馬錢子去皮，香油炒至酥脆，與其它3味藥共為細(xì)末，加淀粉打成片劑，每片0.3g,內(nèi)服，每日3次，初起每次3片，無(wú)不良反應(yīng)增加至每次5片，不分療程，持續(xù)服藥。多數(shù)患藥后體力增強(qiáng)，食欲增加；服藥過(guò)量或過(guò)久，有手腳發(fā)緊的癥狀，停藥后消失。本方有解毒化瘀之功效。

           

       2.掌葉半夏片掌葉、半夏適量，制成內(nèi)服片劑，口服，每天3次，總量約含生藥60g，具有明顯的清熱解毒抗癌作用。

       

       3．子宮丸   本品具有活血化瘀、化腐生肌、消腫止痛、燥濕收斂、解毒殺蟲功效。外用，每周1-2次，每次1丸，4次為一療程。上藥期間禁性生活，忌食魚、蟹、雞及辛辣之品。

           

（四）外治方

 

        1．三品方  白砒45g，明礬60g，雄黃7.2g，沒藥3.6g。研細(xì)末，混合制成5分硬幣大小（厚2mm重0.2g）的三品餅,紫外線消毒備用。消毒陰道，先用凡士林油紗條保護(hù)好陰道及穹窿部未破損處，在腫物上貼敷換三品餅，5-7天后有壞死組織脫落，待三品餅吸收后，組織脫落前敷換中藥"雙紫粉"（紫草、紫花地丁、草河車、黃柏、旱蓮草各30g，冰片少許，共為細(xì)末，高壓消毒）；應(yīng)在月經(jīng)后5-7天至月經(jīng)前5天用藥。本法消毒、抗癌消腫、祛瘀。有嚴(yán)重肝腎功能損害者禁用。

       

       2．黃蜈散1號(hào)   黃柏64%，輕粉13%，蜈蚣7%，冰片3%，麝香0.7%，雄黃12.3%，分別研末過(guò)100目篩，混勻備用，用無(wú)菌尾線棉球，蘸藥粉1g左右用長(zhǎng)柄鑷子送入陰道病損處；輕癥1周1次，重癥，1周上藥2～3次。治療期間避免性生活。

           

      3.雄黃3g，梅片0.3g，麝香少許，蜈蚣2條，黃柏15g，共研細(xì)末，將藥物放大棉球中間送入病灶處，每天上藥1次，上藥前用水沖洗陰道。

      

      4.獨(dú)角蓮搗爛，適量，直接用于癌灶處。

     

（五）防治放療、化療毒副反應(yīng)方

 

     1.參芪防毒湯     黃芪、黨參各30g，五味子、補(bǔ)骨脂、炒白術(shù)各15g，麥冬、天冬各20g，當(dāng)歸、茯苓、陳皮、清半夏各12g，水煎，每日1劑，分2～3次口服，于化療前3日開始服用。具有扶正抗癌、補(bǔ)陰養(yǎng)血、行氣燥濕、健脾和胃止嘔、化瘀散結(jié)之功能，能夠防止或減輕化療、放療帶來(lái)的毒副反應(yīng)。使化療、放療順利完成。

           

      2.養(yǎng)血升白飲   黨參、黃芪、當(dāng)歸、熟地、女貞子、雞血藤、土茯苓各15g，焦白術(shù)、補(bǔ)骨脂各10g，炙山甲、生甘草各6g，焦山楂、焦神曲各9g。陰虛加生地、龜甲各15g；陽(yáng)虛者加巴戟、仙茅各12g；心血不足、失眠者加酸棗仁、夜交藤各12g；濕熱者加黃柏、澤瀉各10g。本方具有補(bǔ)氣健脾、平衡陰陽(yáng)、活血解毒之功效。用于因化療所致的白細(xì)胞減少癥。

           

三、手術(shù)治療

            

（一）手術(shù)適應(yīng)證0

        手術(shù)治療為陰道惡性腫瘤Ⅰ、Ⅱ期病變的首選治療。若晚期病例，手術(shù)對(duì)象應(yīng)是：年齡較大，無(wú)生育要求者，以前有盆腔放射治療史者和晚期累及膀胱和直腸者。

           

（二）手術(shù)禁忌證

        晚期病例，全身情況較差，心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重障礙者，或嚴(yán)重惡病質(zhì)者。

    

（三）手術(shù)選擇

       1.凡癌灶位于陰道上段1/3，可行全子宮、大部分陰道切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

       2.凡癌灶位于陰道下1/3，行外陰、陰道下段（必要時(shí)部分尿道）切除術(shù)及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)（必要時(shí)加盆腔淋巴結(jié)）清掃術(shù)。

       3.凡癌灶位于陰道中段或多中心者，行全子宮、全陰道切除及腹股溝、髂盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

       4.凡癌灶犯及尿道、膀胱或直腸，可行前盆或后盆器官切除術(shù)和盆腔或加腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。并行人工尿道、人工膀胱或人工肛門重建術(shù)。

       5.若為陰道透明細(xì)胞腺癌細(xì)幼女、少女患者，要考慮適當(dāng)保留卵巢內(nèi)分泌功能和一定長(zhǎng)度的陰道，以利以后身體副性征的發(fā)育和提高生活質(zhì)量。如作全陰道切除，應(yīng)考慮進(jìn)行皮瓣移植重建陰道。如需作全子宮切除，應(yīng)考慮保留卵巢。

 

      中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院對(duì)陰道癌Ⅰ～Ⅲ期病例行廣泛性手術(shù)治療，5年生存率達(dá)60%。

 

（四）手術(shù)與中醫(yī)藥配合

 

        參考本章"外陰惡性腫瘤"手術(shù)與中醫(yī)藥配合內(nèi)容。

 

四、放射治療

 

（一）單純放射治療

        放射治療是陰道鱗狀上皮癌的最常用的治療手段。對(duì)浸潤(rùn)性陰道癌，除早期微小浸潤(rùn)癌可考慮僅行原發(fā)性腫瘤灶的治療外，均需對(duì)可能轉(zhuǎn)移的途徑區(qū)域進(jìn)行治療。放射治療包括陰道腔內(nèi)放射治療，陰道病灶及其周圍組織內(nèi)插植放射治療和體外放射治療。腔內(nèi)和組織內(nèi)插植放射治療是對(duì)原發(fā)灶的治療，放射治療劑量應(yīng)達(dá)70～80Gy左右。體外放射治療是對(duì)可能轉(zhuǎn)移和繼發(fā)灶的治療。凡陰道癌灶位于中上段者，應(yīng)作髂、盆腔區(qū)淋巴的體外放療；凡癌灶位于陰道下段者，除髂、盆區(qū)的體外放療外，還應(yīng)該包括腹股溝區(qū)淋巴淋巴結(jié)的體外放療。盆腔和腹股溝區(qū)淋巴結(jié)放療的總劑量應(yīng)達(dá)50～60Gy左右，陰道鱗狀上皮癌放射治療總的5年生存率為69%，其中0～Ⅰ期為90%，Ⅱ期為50%，Ⅲ期為40%，Ⅳ期為0（perez,1982）。中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院采用放射治療手段治療陰道癌5年生存率為30%，其中腔內(nèi)鐳療加體外60C0放療的5年生存率為42.3%，單純腔內(nèi)治療為33.3%，單純體外60C0放療為0。

 

（二）放療與手術(shù)配合

        陰道惡性腫瘤，手術(shù)治療后配合放射治療，消除殘存病灶，控制病情發(fā)展，可望提高臨床治療效果，延長(zhǎng)生存期。如早期陰道病灶作局部切除加局部放療、組織內(nèi)插植或腔內(nèi)照射（50～60Gy），可取得治愈及保留陰道功能的效果。現(xiàn)已有治療后健在8年以上并已生育小孩的報(bào)道。

 

（三）放療與化療配合

        陰道惡性腫瘤的治療主要為手術(shù)切除病灶。為了提高手術(shù)切除率，延長(zhǎng)病人的帶癌生存期，或?qū)τ跓o(wú)法手術(shù)的晚期病人，采用放療與化療配合治療，可有效控制原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，并且化療藥物對(duì)放療有增敏作用，可產(chǎn)生協(xié)同殺傷癌細(xì)胞的作用，可有效提高臨床療效。

 

（四）放療毒副反應(yīng)的中醫(yī)藥治療

        陰道癌放射治療易發(fā)生的合并癥有陰道狹窄（25%～32%）、陰道粘膜潰瘍、膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺和小腸粘連或瘺管等。在放療期間配合中醫(yī)藥以扶正抗癌、補(bǔ)陰養(yǎng)血、行氣燥濕、健脾和胃、化瘀散結(jié)以減少并發(fā)癥的發(fā)生，益于放療的順利進(jìn)行。

       六味地黃湯加減：熟地15g，山藥15g，山茱萸10g，茯苓15g，澤瀉10g，丹皮15g，黨參15g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，補(bǔ)骨脂10g，陳皮10g，半夏10g，紅藤30g，丹參30g，半枝蓮30g。隨癥加減，日1劑，水煎服。

 

五、化療治療

 

（一）化療適應(yīng)證

       1.陰道惡性腫瘤各期病人；

       2.手術(shù)前化療；

       3.手術(shù)或放療后化療鞏固療效，治療手術(shù)或放療后的得發(fā)病灶。

   

（二）化療禁忌證

        1.老年體衰,或嚴(yán)重惡病質(zhì)病人；

        2.心肝腎功能嚴(yán)重障礙，有感染發(fā)熱者；

        3.骨髓功能低下，白細(xì)胞低于3.0×109/L，血小板低于50×109/L，嚴(yán)重貧血或有出血傾向者。

 

（三）化療方案

        1.陰道鱗狀上皮癌抗癌化療

        抗癌藥物對(duì)治療陰道上皮癌還處于輔助地位，目前認(rèn)為有效的藥物：順鉑、碳鉑、博萊霉素，長(zhǎng)春堿和絲裂霉素等。由于臨床病例較少，經(jīng)驗(yàn)不多，具體有效方案有待進(jìn)一步探索。

         以往常用方案：

            （1）爭(zhēng)光霉素15～30mg，靜注，每日或隔日一次，每療程總量300～450mg，3～4周后重復(fù)。

            （2）腹壁下動(dòng)脈插管區(qū)域性化療：爭(zhēng)光霉素15mg，動(dòng)脈注射，每日1次，10次為一周期，或聯(lián)合用藥：環(huán)磷酰胺200mg、氟尿嘧啶500mg，每日1次，7～10次為一周期。

            （3）局部用藥：①采用氟尿嘧啶軟膏局部涂擦，每日1次，持續(xù)6～8周。亦可用20%氟尿嘧啶霜制成的陰道塞，置入陰道深部，保留2周。然后取出，每日坐浴。尤其適用于宮頸癌放療后發(fā)生的陰道鱗狀上皮原位癌。②爭(zhēng)光霉素15mg，生理鹽水10ml及2%普魯卡因4ml或氟尿嘧啶250mg、2%普魯卡因4ml，作腫瘤內(nèi)及周圍多點(diǎn)注射，隔日一次，7～10次為一周期。

       2.陰道腺癌抗癌化療

       抗癌藥物對(duì)陰道透明細(xì)胞腺癌有一定療效。常用阿霉素、放線菌素D和環(huán)磷酰胺。有報(bào)道（米爾法蘭）對(duì)肺部轉(zhuǎn)移而無(wú)盆腔復(fù)發(fā)者有效，但在2年后出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。氟尿嘧啶和長(zhǎng)春新堿對(duì)復(fù)發(fā)病例有一定療效。單用順鉑（DDP）及單用黃體硐無(wú)效。

       3.陰道平滑肌肉瘤抗癌化療效果較好的方案

           （1）AD方案：

            阿霉素 60mg/m2,靜注，第1天；

            達(dá)卡巴嗪 250 mg/m2,靜注，第1～5天。

            每周期相隔3周。

            （2）CVAD方案：

            環(huán)磷酰胺 500mg/m2,靜注，第2天；

            長(zhǎng)春新堿 1.5mg/m2,靜注，第1、8天；

            阿霉素 50mg/m2,靜注，第2天；

            達(dá)卡巴嗪 250mg/m2,靜注，第1～5天。

            每周期間隔3周。

            （3）MeCA方案：

            司莫司汀 150mg/m2,口服，第1天；

            阿霉素 60mg/m2,靜注，第1天。

            每6周重復(fù)一療程。

            （4）CAD方案：

            環(huán)磷酰胺 50mg/m2,靜注，第2天；

            阿霉素 45mg/m2,靜注，第1天；

            達(dá)卡巴嗪 400mg/m2,靜滴，第1、2天。

            第3周重復(fù)。

            區(qū)域動(dòng)脈灌注化療，對(duì)陰道平滑肌肉瘤局部控制率可達(dá)80%，用阿霉素動(dòng)脈灌注化療，全身毒性小，50%腫瘤出現(xiàn)壞死，化療后加用X線放射35Gy，腫瘤壞死增加到85%。

       4.陰道內(nèi)胚竇瘤化療方案采用VAC方案、VBP方案或EBP方案，詳見本章卵巢惡性腫瘤（卵巢內(nèi)胚竇瘤）的化療。

       5.陰道淋巴瘤常用的化療方案

            （1）CVP方案：

            環(huán)磷酰胺 800mg/m2,靜注，第1、15天；

            長(zhǎng)春新堿 1.4mg/m2,靜注，第1天；

            潑尼松 100mg口服，第1～5天。

            （2）CAOP方案：

            環(huán)磷酰胺 750mg/m2,靜注，第1天；

            阿霉素 50mg/m2，第1天；

            長(zhǎng)春新堿 1.4mg/m2,靜注，第1天；

            潑尼松 100mg口服；第1～5天。

     6.陰道惡性黑色素瘤化療方案

            塞替派+羅氮芥；

            長(zhǎng)春新堿+達(dá)卡巴嗪+鉑類藥物，達(dá)卡巴嗪+羅氮芥+鉑類藥物。

     7.股動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈插管化療蘇琦楓（1990）用氛芥5mg/d，連用3天，放線菌素D

            400mg/d，連用3天，順鉑20mg/d，連用6天，動(dòng)脈插管給藥，治療一組中、晚期陰道癌有效率100%。

 

六、中西醫(yī)綜合治療

       中山醫(yī)科大學(xué)譚道彩對(duì)陰道部惡性腫瘤手術(shù)治療估計(jì)不甚滿意者常加用以下下輔助療法：

      1.盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,病灶貼近大血管者,手術(shù)切除不可能十分徹底,因此術(shù)中即行閉孔動(dòng)脈插至髂內(nèi)動(dòng)脈起點(diǎn)下1cm處,或作經(jīng)子宮動(dòng)脈插入導(dǎo)管也可。藥物選用順鉑20mg加注射用水或生理鹽水50～80ml，經(jīng)動(dòng)脈慢慢注入，連用5日，或氟尿嘧啶500mg加注射用水50～60ml，連注7天，亦可二藥交替使用。需連用3周期，亦可加全身化療。

      2.術(shù)后腔內(nèi)放療有重要意義。

      3.中藥療法   術(shù)后用蒼術(shù)16，丹參20，生地12，山藥15，升麻18，黃芪12，龍骨16，佛手12，每日1劑水煎服，以增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)傷口愈合，提高生存質(zhì)量。傷口愈合后可用：半枝蓮50，石上柏60，云茯16，法半夏15，竹茹12，女貞子15，熟地12，紅花6，甘草8，每日1劑，水煎服，連服5日，然后再服上方4日，有助于提高療效。

         

七、其他治療

        激光治療：對(duì)早期陰道癌、外生型、向內(nèi)侵犯不深者，可用YAG激光切除外生腫瘤，然后對(duì)其底部進(jìn)行氣化治療，達(dá)到一定深度，并定期進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，以防復(fù)發(fā)。