【卡雙平適應(yīng)癥】
在飲食控制和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，卡雙平適用于目前使用鹽酸吡格列酮和鹽酸二甲雙胍聯(lián)合治療的2型糖尿病患者或單用鹽酸二甲雙胍治療后血糖控制不佳的2型糖尿病患者。
2型糖尿病的治療還應(yīng)包括飲食控制、減輕體重和運(yùn)動(dòng)，這些措施不僅在2型糖尿病治療初期，在藥物治療維持療效階段也同樣重要，如感染等，需及時(shí)給予適當(dāng)治療。

【卡雙平功能主治】
2型糖尿病，適用于單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍治療效果不佳及使用鹽酸吡格列酮和鹽酸二甲雙胍聯(lián)合治療的病人�！�卡雙平用法用量】
一般:

2型糖尿病治療應(yīng)以病人的耐受性和有效性為基礎(chǔ)個(gè)性化治療，應(yīng)不超過每日最高推薦劑量鹽酸吡格列酮45mg，鹽酸二甲雙胍2550mg。

推薦劑量:

根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的鹽酸吡格列酮和/或鹽酸二甲雙胍用量，選擇卡雙平的起始劑量。開始服用卡雙平或隨著劑量增加后，病人應(yīng)謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)與液體潴留相關(guān)的不良反應(yīng)�？�雙平一日劑量可分次服用，與食物同服可降低與鹽酸二甲雙胍有關(guān)的胃腸道副反應(yīng)。

1.單用二甲雙胍血糖控制不佳者的起始用量:

基于通常吡格列酮的起始劑量為15~30mg/日，所以開始可用卡雙平(15mg

【卡雙平注意事項(xiàng)】
鹽酸吡格列酮
一般鹽酸吡格列酮僅能在胰島素存在下發(fā)揮降糖作用，故不應(yīng)用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒治療。
1.低血糖癥:當(dāng)患者聯(lián)合使用鹽酸吡格列酮和胰島素或其它口服降糖藥時(shí)，有發(fā)生低血糖癥風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可能有必要降低合用藥物的劑量。
2.心血管:在美國(guó)，進(jìn)行了一個(gè)排除按照紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)心功能為III和IV級(jí)病人的安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，與安慰劑組相比，吡格列酮單獨(dú)治療組，及吡格列酮與磺酰脲或二甲雙胍聯(lián)合治療組中，未見與血容量增加相關(guān)的嚴(yán)重心血管不良事件的發(fā)生率增加。在合并胰島素治療的病人中，當(dāng)使用吡格列酮和胰島素聯(lián)合治療時(shí)，小部分曾有心臟病史的患者發(fā)展成充血性心力衰竭。在吡格列酮上市前臨床研究中,不包括NYHA標(biāo)準(zhǔn)心功能為III級(jí)和IV級(jí)的病人。對(duì)于NYHA標(biāo)準(zhǔn)心功能為III級(jí)和IV級(jí)的病人，不宜使用吡格列酮。
在吡格列酮上市后的臨床應(yīng)用中，在曾經(jīng)有或無心臟病史的患者中，均有充血性心力衰竭的報(bào)道。因此，開始使用卡雙平和用藥劑量增加時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心衰的癥狀和體征(包括體重異常快速增加、呼吸困難和/或水腫)如果出現(xiàn)上述癥狀和體征，應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)心衰治療方案進(jìn)行處理，而且必須停止卡雙平的應(yīng)用或減少劑量。心衰患者禁止使用卡雙平。
3.水腫:所有在美國(guó)進(jìn)行的吡格列酮臨床試驗(yàn)中,吡格列酮治療組比安慰劑治療組更易發(fā)生水腫，且有劑量相關(guān)生(參見[不良反應(yīng)])。在上市后的使用過程中，有發(fā)生或加重水腫的報(bào)道。因?yàn)榘�括吡格列酮在�?nèi)的噻唑烷二酮類能夠引起液體滯留，從而加重或?qū)е鲁溲�性心衰，有心衰風(fēng)險(xiǎn)的病人需謹(jǐn)慎使用卡雙平。需嚴(yán)格監(jiān)控病人心臟衰竭的征兆和癥狀。
4.體重增加:在吡格列酮單獨(dú)治療及與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)觀察到與劑量相關(guān)的體重增加(表2)。體重增加的機(jī)制尚不明確，可能與體液豬留和脂肪蓄積有關(guān)。
5.排卵:與其它噻唑烷二酮類一樣,使用吡格列酮治療可能導(dǎo)致某些絕經(jīng)前停止排卵的女性重新排卵。因此,當(dāng)服用卡雙平時(shí)，應(yīng)推薦絕經(jīng)前婦女采取適當(dāng)?shù)谋茉写胧�。沒有進(jìn)行過此可能副作用的臨床研究,所以尚不清楚其發(fā)生頻率。
6.血液系統(tǒng):吡格列酮的臨床研究顯示，用鹽酸吡格列酮治療的患者平均血紅蛋白值下降2％到4％。血紅蛋白值變化主要發(fā)生在治療初期的4~12周，之后基本保持平穩(wěn)。這些變化可能與血漿容積增加有關(guān)，在血液學(xué)方面無重要的臨床意義(參見[不良反應(yīng)]實(shí)驗(yàn)室異常)。卡雙平可能會(huì)引起血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的降低。
7.對(duì)肝臟的影響:在世界范圍的臨床研究中，有超過4500人接受吡格列酮治療。在美國(guó)的臨床研究中,有超過4700名2型糖尿病患者接受吡格列酮治療。沒有臨床研究證據(jù)表明吡格列酮會(huì)引起藥物性肝毒性或者ALT升高。在美國(guó)的_上市前安慰劑對(duì)照臨床研究中，1526名應(yīng)用吡格列酮治療的患者中有4人(0.26％)，793名安慰劑治療的患者中有2人(0.25％)ALT水平≥正常值上限3倍。服用吡格列酮治療的患者的ALT升高是可逆的，且與吡格列酮治療無明確相關(guān)性。
在吡格列酮的上市后應(yīng)用中，有肝炎及肝酶升高超過正常值上限3倍或以上的報(bào)道很少。這些報(bào)道包括很少的致死性和非致死性肝衰竭，雖然沒有明確因果關(guān)系。
在尚未獲得吡格列酮的其它大型、長(zhǎng)期臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果和其它.上市后安全性數(shù)據(jù)時(shí)，建議使用卡雙平的患者在治療期間進(jìn)行肝酶監(jiān)測(cè)。
所有使用卡雙平的患者在開始治療前必須檢測(cè)血清ALT(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)水平，且在用藥后定期檢測(cè)作為衛(wèi)生保健專業(yè)人員每次臨床判斷的指標(biāo)。如果有肝功能不全的癥狀(如:惡心、嘔吐、腹痛、疲勞、厭食或尿色加深)發(fā)生時(shí)，需要進(jìn)行肝功能檢查。在實(shí)驗(yàn)室檢查不能確定時(shí)，需通過臨床判斷來決定患者是否繼續(xù)卡雙平治療。如果出現(xiàn)黃疸，應(yīng)停藥。
若患者有活動(dòng)性肝病的證據(jù)或ALT水平超過正常值上限2.5倍,不應(yīng)開始卡雙平治療。在基線測(cè)定或卡雙平治療期間，肝酶輕度升高(ALT水平在正常值.上限1~2.5倍之間)的患者，應(yīng)加以評(píng)估，判斷肝酶升高的原因。對(duì)肝酶輕度升高的患者，卡雙平治療的開始和繼續(xù)都應(yīng)謹(jǐn)慎,應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐R床隨訪,包括更頻繁的肝酶監(jiān)測(cè)。如血清轉(zhuǎn)氨酶水平再升高(ALT超過正常值上限2.5倍)，肝功能檢查應(yīng)更頻繁，直到肝酶水平恢復(fù)正常或者回到治療前水平。如果ALT超過正常值上限3倍，或患者出現(xiàn)黃疸，卡雙平治療應(yīng)中止。
8.黃斑水腫:有國(guó)外，上市后的報(bào)道，服用噻唑烷二酮類藥物包括吡格列酮，發(fā)生或加重(糖尿病)黃斑水腫并伴有視力下降，但發(fā)生頻率非常罕見。尚未明確黃斑水腫是否與服用吡格列酮有直接關(guān)系。如患者出現(xiàn)視力下降，醫(yī)生應(yīng)考慮是黃斑水腫可能性。糖尿病患者應(yīng)定期接受眼科醫(yī)師進(jìn)行的常規(guī)眼科檢查。除此之外，無論糖尿病患者正在接受治療或存在其它體格檢查異常，只要出現(xiàn)任何一種視物癥狀就應(yīng)迅速接受眼科醫(yī)生檢查。
9.骨折:在國(guó)外的一項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病患者(平均病程9.5年)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，研究人員注意到服用吡格列酮，的女性患者骨折的發(fā)生率增加。在平均為期34.5個(gè)月的隨訪過程中，吡格列酮組的女性患者骨折發(fā)生率為僅1％(G44/870)，而安慰劑組僅為2.5％(23/905)。這個(gè)差異在治療開始一年后就出現(xiàn)了，并在整個(gè)研究過程中持續(xù)存在。
女性患者所發(fā)生的骨折為非椎骨骨折，包括下肢和遠(yuǎn)端上肢。男性患者使用吡格列酮治療的骨折發(fā)生率為1.7％(30/1735)，與安慰劑組的2.1％(37/1728)沒有明顯增加。在照顧使用吡格列酮治療的患者時(shí)，尤其是女性患者，要考慮到骨折的風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)目前的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)注意評(píng)估和維持骨骼健康。
鹽酸二甲雙胍
1.腎功能監(jiān)測(cè):二甲雙胍大部分經(jīng)腎臟排泄，隨著腎功能損害的加重，二甲雙胍蓄積和乳酸酸中毒的危險(xiǎn)性升高。因此，血清肌酐水平高于其所在年齡組正常上限的患者不宜用卡雙平。因?yàn)殡S著年齡老化，腎功能逐漸減退，高齡患者使用卡雙平應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，應(yīng)當(dāng)采用控制血糖的最小有效劑量。在老年人中，特別是≥80歲的患者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能，一般不宜將卡雙平中的二甲雙胍遞增到最大劑量(參見“用法用量”)。
在開始用卡雙平治療之前應(yīng)當(dāng)檢查腎功能，用藥后至少應(yīng)每年檢測(cè)1次，以評(píng)估和確定腎功能是否正常。對(duì)可能發(fā)生腎功能障礙的患者，腎功能的監(jiān)測(cè)頻度應(yīng)予以增加，如果出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)當(dāng)停用卡雙平。
2.可能影響腎功能或影響二甲雙胍清除的合并用藥:可能影響腎功能或引起血流動(dòng)力學(xué)明顯改變，或可能干擾二甲雙胍清除的合并用藥，例如通過腎小管分泌排泄的陽離子藥物(參見[藥物相互作用]鹽酸二甲雙胍)，這些藥物應(yīng)當(dāng)慎用。
3.需要血管內(nèi)注射碘化造影劑的放射學(xué)檢查(如，靜脈尿路造影、靜脈膽管造影、血管造影和造影劑加強(qiáng)的計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT):_血管內(nèi)注射碘化物造影劑可引起腎功能的急性改變，與二甲雙胍治療患者發(fā)生乳酸酸中毒有關(guān)(參見[禁忌]鹽酸二甲雙胍)。因此，準(zhǔn)備做此類檢查的患者在檢查前或檢查過程中應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用卡雙平，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)也不宜用卡雙平，在重新檢查腎功能結(jié)果正常的情況下，再恢復(fù)用藥。
4.缺氧狀態(tài):任何原因引起的心血管衰竭(休克)、急性充血性心力衰竭、急性心肌梗死和其他造成缺氧的疾病都可能引起乳酸酸中毒，也可能引起腎前性氮質(zhì)血癥。使用卡雙平治療的患者出現(xiàn)上述事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停藥。
5.外科手術(shù):需接受外科手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用卡雙平(不限制進(jìn)食和飲水的小手術(shù)除外)，直到患者恢復(fù)飲食及腎功能結(jié)果評(píng)估正常時(shí)才能恢復(fù)用藥。
6.飲酒:酒精可增強(qiáng)二甲雙胍對(duì)乳酸代謝的作用。因此應(yīng)當(dāng)警告患者用卡雙平治療期間不宜過量飲酒，包括短期和長(zhǎng)期飲酒。
7.肝功能損害:因?yàn)楦喂δ軗p害與某些病例的乳酸酸中毒有關(guān),所以有臨床或?qū)嶒?yàn)室肝臟疾患證據(jù)的患者一般應(yīng)當(dāng)避免使用卡雙平。
8.維生素B12水平:為期29周的鹽酸二甲雙胍臨床試驗(yàn)中，約7％的惠者原來正常的血清維生索B12水平降低到正常水平以下，但沒有臨床表現(xiàn)。這種維生素水平降低可能是因?yàn)橥ㄟ^B,2-內(nèi)源因子復(fù)合物干擾B12的吸收，但罕見貧血發(fā)生,并且停用二甲雙胍或補(bǔ)充維生素B后迅速恢復(fù)。建議使用卡雙平治療的患者每年測(cè)定血液學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)任何明顯異常應(yīng)當(dāng)查明原因并積極處理(參見[注意事項(xiàng)]實(shí)驗(yàn)室檢查)。某些患者(維生索B�；蜮}攝取和吸收不足的患者)容易出現(xiàn)維生素B12水平低于正常的情況，這些患者每2~3年應(yīng)當(dāng)常規(guī)測(cè)定血清維生素B,水平。
9.既往控制良好的2型糖尿病患者臨床狀態(tài)發(fā)生變化:既往使用卡雙平控制良好的2型糖尿病患者出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查異常或臨床疾病(特別是診斷不明的疾病)，應(yīng)當(dāng)立即檢查明確是否有酮癥酸中毒或乳酸酸中毒的證據(jù)。檢查項(xiàng)目包括血清電解質(zhì)和酮體、血糖，必要時(shí)檢查血pH、乳酸、丙酮酸和二甲雙胍水平。如果發(fā)生任何一種形式的酸中毒，都必須立即停用卡雙平，并采取適當(dāng)?shù)募m正措施(參見[警告])。
10.低血糖:單用二甲雙胍治療時(shí)，一般情況下不會(huì)發(fā)生低血糖，但如果熱量攝入不足、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)沒有補(bǔ)足熱量、同時(shí)使用其他降糖藥(如磺酰脲類或胰島素)或在飲酒等情況下也會(huì)有低血糖發(fā)生。老年人、體質(zhì)虛弱或營(yíng)養(yǎng)不良的患者以及腎上腺或垂體功能不全的患者、酒精中毒者特別容易發(fā)生低血糖。老年人以及服用β-腎上腺素能阻滯劑藥物者發(fā)生的低血糖比較難以識(shí)別。
11.血糖控制不佳:用糖尿病治療方案治療病情穩(wěn)定的患者，如出現(xiàn)發(fā)熱、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀況時(shí)，可能發(fā)生暫時(shí)性血糖控制不佳。這種情形下，有必要停用卡雙平，暫時(shí)用胰島素治療。在急性應(yīng)激狀態(tài)過后，可重新使用卡雙平。
實(shí)驗(yàn)室檢查
為監(jiān)測(cè)血糖控制和卡雙平的療效，需定期測(cè)定FPG和HbAIc.所有病人在開始卡雙平治療前及治療中均應(yīng)定期進(jìn)行肝酶監(jiān)測(cè)(參見[注意事項(xiàng)]鹽酸吡格列酮和[不良反應(yīng)]實(shí)驗(yàn)室異常，血清轉(zhuǎn)氨酶水平)
需有開始時(shí)及此后定期的血液學(xué)參數(shù)(例如，血紅蛋白/血球比容值，和紅細(xì)胞指數(shù))和腎功能(血清肌酐)監(jiān)測(cè)，至少每年一次。二甲雙胍治療者中少見巨幼紅細(xì)胞貧血，如有懷疑，需先排除維生素B12缺乏。治療開始之前，應(yīng)向患者或其家屬充分解釋膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)發(fā)生任何血尿、尿急、排尿疼痛癥狀時(shí)，病人必須立即咨詢醫(yī)生。服用吡格列酮過程中應(yīng)定期檢查，如尿液檢查。如觀察到異常，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧�。此外，停止服用吡格列酮后�?yīng)繼續(xù)觀察。
【卡雙平禁忌】
確診為紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)II級(jí)或IV級(jí)心力衰竭的患者禁用卡雙平(參見[加框警告])。此外，卡雙平禁用于以下患者:
1.腎病或腎功能不全者(例如，血肌酐≥1.5mg/dL[男]，≥14mg/dL[女]，或肌酐清除率不正常)，其它疾病也可能引起腎功能不全，如心血管功能衰竭(休克)，急性心肌梗塞，和敗血癥。(參見[注意事項(xiàng)]鹽酸二甲雙胍)
2.已知對(duì)吡格列酮，或二甲雙胍，或卡雙平內(nèi)任何成份過敏者。
3.急性或慢性代謝性酸中毒，酮癥酸中毒，伴或不伴有昏迷者。糖尿病性酮癥酸中毒需用胰島素治療。進(jìn)行放射性檢查包括注射碘造影劑的患者需暫時(shí)停用卡雙平，因這些物質(zhì)可能引起急性腎功能改變(參見[注意事項(xiàng)]鹽酸二甲雙胍)。
現(xiàn)有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因的肉眼血尿的患者禁用卡雙平。
【卡雙平性狀】
卡雙平為白色或類白色片。
【卡雙平有效期】
24個(gè)月。
【卡雙平批準(zhǔn)文號(hào)】
國(guó)藥準(zhǔn)字H20100180
【卡雙平生產(chǎn)企業(yè)】
企業(yè)名稱：杭州中美華東制藥有限公司