【卡雙平功能主治】
作為飲食控制、體育鍛煉的輔助方式，用于改善2型糖尿病人的血糖控制，適用于單獨使用鹽酸二甲雙胍治療效果不佳的病人，以及使用鹽酸吡格列酮和鹽酸二甲雙胍聯合治療的病人。

【卡雙平用法用量】
常用起始劑量為1片/次，1日1-2次，根據治療反應再逐漸增加劑量。最高推薦劑量鹽酸吡格列酮的最高推薦劑量為45mg/日，鹽酸二甲雙胍的最高推薦劑量為2000mg/日。
【卡雙平注意事項】
一般：鹽酸吡格列酮
只有胰島素存在時，吡格列酮才產生降糖效果，因此卡雙平不宜治療1型糖尿病病人或糖尿病酮酸中毒。
低血糖：接受吡格列酮聯合胰島素或其它口服降糖藥治療的病人，可能出現低血糖的風險，降低聯用藥物的劑量是必要的。
心臟：在美國安慰劑對照的臨床試驗中，NYHAⅢ級和Ⅳ級心臟病人除外，在單獨使用吡格列酮或聯合磺酰脲類或二甲雙胍使用，與安慰劑組比較，與體積膨脹有關的嚴重心臟副反應事件發生率沒有增加。當吡格列酮與胰島素聯用，有少數有心臟病史的病人發展為充血性心衰。之前已批準的吡格列酮臨床研究，未觀察NYHAⅢ級和Ⅳ級心臟病人，對這類病人如何使用吡格列酮未加說明。
在吡格列酮新藥市場監測期中，報道了充血性心衰病例（無論病人是否已知自己有或無心臟病史）。
水腫：在所有美國吡格列酮臨床研究中，與安慰劑組比較，服用吡格列酮水腫發生比較頻繁且與劑量相關。在新藥市場監測期，均收到輕度或中度水腫報告。包括吡格列酮在內的噻唑烷二酮類能夠引起液體滯留，從而加重或導致充血性心衰，有心衰風險的病人需謹慎使用卡雙平。需嚴格監控病人心臟衰竭的征兆和癥狀。
體重增加：單獨使用或聯合其它降糖藥使用，吡格列酮均觀察到體重增加且與劑量有關。體重增加的作用機理尚不清楚，可能與水腫和脂肪累積相關。
排卵：服用吡格列酮，和其它噻唑烷二酮類藥物類似，可能導致絕經期前不排卵的婦女重新排卵。因此，當服用卡雙平時，應推薦絕經前婦女應當采取適當的避孕措施。臨床研究中沒有考察可能的影響，所以發生的頻率也無從知曉。
血液學：在所用吡格列酮臨床研究中，用吡格列酮治療的病人的血色素平均下降2％～4％。這些變化主要發生在治療初期的4～12周，之后相對維持恒定。這些變化可能與血液體積增加有關，罕見與臨床血液疾病相關。卡雙平可能引起血色素和血細胞比容下降。
對肝臟的影響：在世界范圍的臨床研究中，有超過4500名受試者接受吡格列酮的治療，在美國的臨床研究中，超過4700名2型糖尿病病人接受吡格列酮治療。在臨床研究中，沒有跡象表明藥物引起的肝毒性或ALT水平升高。
在美國進行的臨床研究中，服用吡格列酮的1526名病人中4人(0.26％)與服用安慰劑的793人中2人(0.25％)發生ALT值≥正常值上限的3倍。服用吡格列酮的病人的ALT升高是可逆的，且不一定與吡格列酮治療有關。
在吡格列酮市場監測期，收到肝炎和肝臟酶升高或超過正常值上限的3倍的報告，發生致命或非致命的肝功能衰竭的報告非常罕見，盡管誘因尚未確定。
盡管大規模、長期臨床研究結果和新藥市場監測安全數據并未確定吡格列酮的肝毒性，但建議使用卡雙平的病人，用藥期間監測肝臟酶。
在開始使用卡雙平治療前，所有病人均應測定血清ALT（丙氨酸轉氨酶）水平，之后該項檢查也應定期檢查。若有肝損害癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、疲勞、厭食、尿色加深，病人應進行肝功能檢查，應在實驗室測定基礎上進行臨床判斷是否繼續使用卡雙平治療。若出現黃疸，應停止該藥治療。
處在肝病活動期或ALT值超過正常值上限的2.5倍的病人，初始治療不宜使用卡雙平。在開始或持續使用卡雙平治療期間有輕度肝臟酶偏高的病人（ALT值在正常值上限的1-2.5倍），應加以評估來判斷肝臟酶升高的原因。輕度肝臟酶偏高的病人開始和持續使用卡雙平治療都應謹慎，應進行適當的臨床隨訪，包括頻繁監測ALT水平。
如果血清轉氨酶再升高（ALT值＞正常值上限的2.5倍），應更頻繁監測肝功能，直至ALT值恢復正常或回到治療前水平。若ALT值超過正常值上限的3倍，應重復進行肝功能檢查。若ALT值保持在超過正常值上限的3倍或出現黃疸，應停止卡雙平的治療。
斑點狀水腫：在市場監測期，有服用吡格列酮或其它噻唑烷二酮類藥物的糖尿病病人出現斑點狀水腫的報告。一些病人會出現視力模糊或視力敏感度下降，但是一些病人是在常規眼科檢查中診斷出的。一些病人被診斷出斑點狀水腫時出現外周性水腫。一些病人在停止使用噻唑烷二酮類藥物后斑點狀水腫得到改善。吡格列酮和斑點狀水腫是否存在因果關系尚未知曉。糖尿病病人應根據美國糖尿病協會的治療標準進行定期的眼科檢查。另外，任何有視覺癥兆的糖尿病病人需迅速求助于眼科醫生，不管病人正在服藥或其它身體檢查。
骨折：一項由平均病程9.5年的2型糖尿病人參加的隨機試驗（PROactive)提示，服用吡格列酮的女性病人骨折發生率增加。在平均34.5個月的跟蹤研究中，服用吡格列酮和安慰劑的女性病人骨折的發生率分別為5.1％（44/870）和2.5％（23/905）。在治療的第一年后和剩余，這個差別在治療的第一年后被記錄了下來，并且在整個研究期間保持記錄。注意到女性病人的大多數骨折是非椎體骨折，包括下肢和上肢末梢。服用吡格列酮和安慰劑的男性病人骨折的發生率沒有增加，分別為1.7％（30/1735）和2.1％（37/1728）。在對病人使用吡格列酮治療的過程中要注意骨折的危險，特別是女性病人，以及根據目前的治療標準評價和保持骨骼健康。

一般：鹽酸二甲雙胍
監測腎功能：二甲雙胍經腎代謝，腎功能損害加劇，增加二甲雙胍蓄積風險和乳酸酸中毒。因此，血清肌氨酸酐水平超過其年齡正常值上限的病人，不宜接受卡雙平治療。因為年齡和腎功能下降有關，所以高齡病人使用卡雙平，應使用最小有效劑量以達到合適的降糖效果。老年病人，尤其大于80歲，應定期監測腎功能。一般，使用卡雙平不宜用至最大劑量的二甲雙胍。
在使用卡雙平治療前和治療中，至少每年應評估腎功能是否正常。對預計可能發生腎功損害的病人應增加監測頻率。若出現腎功能損害，應停止使用卡雙平。
聯合用藥對腎功能和二甲雙胍分布的影響：聯合用藥可能影響腎功能或導致血液動力學顯著改變或可能干擾二甲雙胍的分布，如經腎小管分泌排泄的陽離子藥物，因此應謹慎使用。
放射研究包括使用血管內碘化造影劑（如：靜脈尿道顯影術、靜脈膽管造影、血管造影和使用血管內對照物質的電腦斷層掃描（CT）：使用碘劑的血管內研究可能導致腎功能的急性變化并與服用二甲雙胍的病人發生乳酸酸中毒有關。因此，對計劃進行該類研究的病人，在研究開始前和過程中，應暫停使用卡雙平，研究結束后48小時，在重新評估腎功能并確認腎功能正常的情況下，可再次使用卡雙平。
缺氧狀態：各種原因引起的心血管虛脫（休克）、急性充血性心衰、急性心肌梗死或其它缺氧引起的典型癥狀，與乳酸酸中毒有關，也可能引起腎前性氮血癥。使用卡雙平治療的病人出現上述癥狀時，應立即停藥。
外科手術：對任何外科手術，應暫時推遲使用卡雙平（小手術且不需要限制飲食和飲水的除外），在病人可以重新開始口服和經評估腎功能正常后，可繼續服用卡雙平。
酒精的攝入：酒精有增加二甲雙胍乳酸鹽代謝的作用，因此，應警告服用卡雙平的病人，避免過量飲酒（包括暫時和長期飲酒）。
肝功能損害：因為肝功能損害與一些乳酸酸中毒病例有關，對于有肝病的病人一般應避免使用卡雙平。
維生素B12水平：在為期29周的二甲雙胍對照臨床研究中，約有7％的病人血清VB12低于之前的正常水平。這種降低幾乎不可能引起貧血。當停止使用二甲雙胍或補充VB12后，可迅速恢復正常。建議服用卡雙平的病人每年監測血液學參數，對出現的異常進行研究和處理。個別群體（VB12或鈣吸收不佳）可遇見會出現VB12水平下降，對這些病人，每2-3年檢測血清VB12水平是有益的。
血糖控制良好的2型糖尿病病人的臨床狀態的改變：用卡雙平很好控制血糖的2型糖尿病病人出現實驗室異常或患病（尤其尚難確定的疾病）應立即評估是否為酮酸中毒或乳酸酸中毒，評估包括血液電解質和酮體、血糖和血液pH、乳酸鹽、丙酮酸鹽和二甲雙胍水平。如果酸液過多，應立即限制使用卡雙平并采取有效措施。
低血糖：正常情況下使用二甲雙胍的病人不發生低血糖，但當體內攝入熱量不足、劇烈運動后未及時補充熱量、聯合使用其它降糖藥（如磺酰脲類和胰島素）及飲酒時可能發生低血糖。年老、勞累過度或營養不良的病人和腎上腺或垂體功能不全或飲酒過量者易發生低血糖。對老年人和服用β腎上腺素阻滯藥者，低血糖很難確診。
血糖控制失敗：已穩定控制血糖的病人出現發燒、外傷、感染或需手術時，會出現暫時性血糖控制不佳。在這種情況下應暫停卡雙平，而暫時用胰島素代替。上述急性癥狀解決后，再恢復使用卡雙平。

實驗室檢查
應定期檢查FPG和A1C以監測血糖控制狀況和卡雙平的治療效果。
在卡雙平治療的初期和治療過程中均應定期監測肝臟酶。
應定期檢測血液學參數（如血色素/血細胞比容、紅血球胞指數）和腎功能，至少每年一次。二甲雙胍治療時，極少發生巨幼紅細胞貧血，確診前，首先排除VB12缺乏。

病人宣教
對病人進行以下宣教是必要的。病人應堅持飲食控制、合理安排鍛煉計劃、定期測定血糖和糖化血紅蛋白水平。
在應激反應中，如發熱、外傷、感染、手術等期間，治療可能需要調整，應提醒病人及時咨詢。
應告知病人，可能發生乳酸酸中毒的風險、癥狀和易導致乳酸酸中毒發生的情況。
應告知病人，若有無法解釋的過度換氣、肌痛、乏力、嗜睡或其它非特異性癥狀，病人應立即停止卡雙平治療并告知他們的醫生。服用二甲雙胍或卡雙平初期常發生胃腸道不適，若有無法解釋的癥狀，病人應立即就醫。
治療穩定期出現胃腸道不適，通常與藥物無關，應該評估該癥狀以確定是否為乳酸酸中毒或其它嚴重疾病。
服用卡雙平期間，病人應避免過量飲酒，無論暫時的還是長期的。
服用卡雙平期間，有體重異常快速增加、水腫、氣短或其它心衰癥狀，病人應立即告知醫生。
應告知病人，治療開始前要抽血檢查肝功能，以后也要定期進行同樣的檢查。應告知病人，有無法解釋的惡心、嘔吐、腹痛、疲勞、食欲不振、尿色加深等情況時，應及時就醫。
對于絕經期前無排卵的胰島素抵抗病人，噻唑酮二烷類，包括含吡格列酮的卡雙平的治療可能導致重新排卵，這些病人服卡雙平，如果不采取有效的避孕措施，則有懷孕的風險。可能的后果和發生的頻率尚無定論。
當聯合應用口服降糖藥時，會有發生低血糖的風險。開始服用卡雙平時，低血糖風險，及其癥狀、治療和易導致低血糖發生的情況均應向病人說明。
病人應被告知按照規定和指示服用卡雙平，在醫生指導下增加劑量。

【卡雙平禁忌】
卡雙平不適用于已確定的紐約心臟聯合癥（NYHA）心臟衰竭Ⅲ或Ⅳ的病人。

另外，卡雙平不適用于下列病人：
1.腎衰或腎功能障礙（如血清肌酐水平≥1.5毫克/dL[男性]，≥1.4毫克/dL[女性]或肌酐清除異常）可能引發心血管虛脫、急性心肌梗死和敗血病。
2.已知對吡格列酮、二甲雙胍成分過敏者。
3.急性或慢性代謝性酸中毒。包括糖尿病酮癥酸中毒伴隨昏迷或不伴隨昏迷。糖尿病酮癥酸中毒應用胰島素治療。
接受靜脈注射碘化造影劑在內的放射治療的病人應暫停使用，因為這些治療可能導致腎功能急性變化。

警告
鹽酸二甲雙胍
乳酸性酸中毒：乳酸酸中毒是罕見的、嚴重的代謝并發癥，在ACTOPLUSMET片劑（鹽酸吡格列酮和鹽酸二甲雙胍）治療期間，可能由于二甲雙胍的蓄積而發生乳酸酸中毒；一旦發生，其致死率約50％。乳酸酸中毒的發生與某些生理病理的狀況相關，包括糖尿病，嚴重的組織血灌流不足和缺氧。乳酸酸中毒的特征是血液中乳酸鹽水平升高（>5μg/mL）、血液pH下降、由于陰離子間隙增加導致電解質紊亂及乳酸鹽/丙酮酸鹽比值升高。當二甲雙胍涉及乳酸性中毒的原因時，二甲雙胍血液濃度通常大于5μg/mL。
有報道指出，鹽酸二甲雙胍治療的病人乳酸酸中毒的發生率很低（約0.03例/1000病人-年，其中致命病例0.015例/1000病人-年）。在每年超過20000例病人使用二甲雙胍的臨床試驗中，未見乳酸酸中毒報道。報告的案例主要發生在嚴重腎功能不全的病人，包括原發腎病和腎血流灌注不足，而且通常在合并內科或外科疾病并服用多種藥物的情況下發生。需要藥理學監控的充血性心衰病人，尤其是不穩定或急性充血性心衰病人存在血流灌注不足或缺氧風險，增加了發生乳酸酸中毒的風險。乳酸中毒風險隨著腎功能障礙程度和病人年齡的增加而增加。服用二甲雙胍并定期監測腎功能的病人和使用二甲雙胍最小有效劑量的病人，患乳酸酸中毒的風險顯著下降。特別是老年病人使用二甲雙胍時，應注意監控腎功能。80歲以上患著剛開始不宜使用二甲雙胍治療，除非肌酸酐清除率檢測顯示腎功能沒有降低，因為這些病人更易發生乳酸酸中毒。另外，存在缺氧、脫水、膿血癥任何一個癥狀時，應迅速限制使用二甲雙胍。肝功能受損可能顯著限制乳酸清除能力。當病人出現臨床和實驗室確定的肝臟疾病時，一般應避免使用二甲雙胍。在服用二甲雙胍期間，病人應避免過量飲酒（包括劇烈和長期飲酒），酒精增加鹽酸二甲雙胍乳酸鹽代謝。另外，在血管內放射造影檢查和外科手術前，應暫停使用二甲雙胍。

乳酸酸中毒的開始時經常是輕微的，伴有非特異性的不適癥狀，如：全身乏力、肌痛、呼吸窘迫、嗜睡、腹痛，這些顯著的酸中毒與體溫過低、低血壓、抗緩慢性心律失常相關。病人和病人的主治醫師必須認識到這些癥狀的可能的重要性，若存在上述癥狀的病人應及時通知醫生。癥狀消除前應禁止服用二甲雙胍。若能了解如下指標：血液電解質、甲酮、血糖、血液pH、乳酸鹽濃度和血液中二甲雙胍濃度可能是有用的。當病人服用二甲雙胍穩定在某一劑量時，產生胃腸道不適不再是初始治療時藥物的副反應，后來發生的胃腸道不適可能是乳酸酸中毒或其它嚴重疾病造成的。
禁食服用二甲雙胍的病人血漿乳酸鹽水平超過正常值高限，但小于5mmol/L，不表明立即產生乳酸酸中毒，也可能是由于其它原因引起的，如：血糖控制不佳、肥胖。劇烈運動或樣品處理存在技術問題等。
當糖尿病病人體內代謝酸液過多但沒有酮酸中毒現象（酮尿或酮血癥），應懷疑為乳酸酸中毒。
乳酸酸中毒急性是醫療突發事件，必須住院治療。正在服用二甲雙胍的病人發生乳酸酸中毒應立即停藥，并迅速采取合適的治療措施。服用其它藥物代替。因為鹽酸二甲雙胍是可以透析的（在良好血液動力學條件下清除率可至170mol/min）。推薦立即血液透析以改善酸中毒來清除體內積累的二甲雙胍。通過這樣的處理，癥狀立刻得到恢復和康復。

鹽酸吡格列酮
心衰和其它心臟影響：與其它噻唑烷二酮類類似，吡格列酮在單獨使用或與其它降糖藥聯用（包括胰島素）時，可能引起液體潴留。液體潴留可能導致或加劇心衰。病人應注意觀察與心衰有關的征兆和癥狀。如果這些征兆和癥狀繼續發展，心臟衰竭要根據當前治療標準來治療。此外，停藥和減少吡格列酮的劑量是可以考慮的。在之前批準的臨床研究中，未觀察到有心衰Ⅲ級和Ⅳ級（NYHA，紐約心臟協會）的病人，對這些病人不建議使用吡格列酮。
在一個566名2型糖尿病病人參加的16周、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗中，吡格列酮（分別為30mg和15mg）聯合胰島素使用和單獨使用胰島素比較。該臨床試驗包含長期糖尿病病人和在之前治療條件下已患有一些的高發的癥狀如：動脈高血壓（57.2％）、末梢神經病變（22.6％）、冠心病（19.6％）、視網膜病變（13.1％）、心肌梗塞（8.8％）、血管病變（6.4％）、心絞痛（4.4％）、暫時性腦缺血（4.1％）、充血性心衰（2.3％）。
在這項研究中，參加15mg吡格列酮聯合胰島素治療的191人中2例（1.1％）和30mg吡格列酮聯合胰島素治療的188人中2例（1.1％）發生充血性心衰，胰島素單獨治療的187人未發生充血性心衰。發生充血性心衰的4個病人均有心臟病史，包括冠狀動脈疾病、曾做過冠狀動脈旁路移植手術、心肌梗塞。
在為期24周的吡格列酮聯合胰島素治療劑量的對照臨床研究中，報道了嚴重的副反應如充血性心衰的發生率，吡格列酮30mg和45mg時，發生率分別為0.3％（1/345）和0.9％（3/345）。
對這些研究的數據分析，尚不能確定聯合胰島素治療將增加充血性心衰的危險。

2型糖尿病和充血性心衰（心臟收縮功能障礙）
一個為為期24周的新藥監測期安全性研究，比較了ACTOS（n=262）與格列苯脲（n=256）對糖尿病控制不佳（基礎值，平均ACI8.8％）且合并NYHAⅢ級和Ⅳ級心衰和射血分數小于40％（基礎值，平均EF30％）的病人治療。在研究過程中，6周后，由于充血性心衰而住院治療超過一夜的發生率，ACTOS為9.9％，格列苯脲為4.7％,與ACTOS有關的副反應更多的是發生在使用胰島素作為初始治療或64歲以上的病人。心血管病死亡率兩組間無差異。
若2型糖尿病病人合并心臟收縮衰竭（NYHAⅡ級），初始服用ACTOS宜使用已批準的最低劑量。若之后要增加劑量，只有在治療數月后并監測了體重、浮腫、CHF加重的信號或癥狀等指標后，才能逐漸增加劑量。

前瞻性吡格列酮大血管事件臨床研究（PROactive）
在臨床研究中，5238名患有2型糖尿病和先前已有大血管疾病病史的病人參加試驗，2605人服用ACTOS，劑量增至45mg/天/次，2633人服用安慰劑。ACTOS治療組患嚴重心衰的病人百分比高于安慰劑組，分別為(5.7％,n=149)和（4.1％，n=108）。

ACTOS治療組病人患嚴重的心臟衰竭致死率為1.5％（n=40），安慰劑治療組的為1.4％（n=37）。對于初始使用胰島素治療的病人，服用ACTOS和安慰劑，嚴重心臟衰竭的發病率分別為6.3％（n=54/864）和5.2％（n=47/896）。對于那些初始使用磺酰脲類治療的病人，服用ACTOS和安慰劑，嚴重心臟衰竭的發病率分別為5.8％（n=94/1624）和4.4％(n=71/1626)。

【卡雙平性狀】
卡雙平為薄膜衣片，除去包衣后顯白色或類白色。

【卡雙平有效期】
24個月。

【卡雙平批準文號】
國藥準字H20100180

【卡雙平生產企業】
企業名稱：杭州中美華東制藥有限公司