易瑞沙 ™ (吉非替尼)是世界上第一個(gè)表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑，易瑞沙的上市將改變傳統(tǒng)治療手段，易瑞沙作為一種突破性藥物，通過(guò)創(chuàng)新改善生命質(zhì)量，為醫(yī)生和非小細(xì)胞肺癌患者提供了一種重要的新型治療方法。易瑞沙在超過(guò)半數(shù)的患者中可顯著縮小腫瘤或使腫瘤穩(wěn)定，可改善與肺癌相關(guān)的癥狀和體征。為東方人群肺癌患者帶來(lái)了福音。

　　1、本表一式三份，包含兩頁(yè)簽字聯(lián)即“患者申明”(分為“患者保留”即“中華慈善總會(huì)保留”。

　　2、請(qǐng)務(wù)必在認(rèn)真閱讀《中華慈善總會(huì)易瑞沙慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目申請(qǐng)患者告知書(shū)》之后按要求簽字并填寫(xiě)日期。“患者保留”頁(yè)以及患者告知書(shū)請(qǐng)申請(qǐng)人自己保留，“中華慈善總會(huì)保留”頁(yè)必須隨其它申請(qǐng)材料提交給項(xiàng)目辦公室。注意：請(qǐng)不要把“患者保留”頁(yè)和患者告知書(shū)郵寄回項(xiàng)目辦公室。

　　《中華慈善總會(huì)易瑞沙慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目患者經(jīng)濟(jì)評(píng)估申請(qǐng)表》的填寫(xiě)：

　　1、在填寫(xiě)本表之前請(qǐng)仔細(xì)閱讀并理解本表的填表說(shuō)明。

　　2、請(qǐng)?jiān)诒颈矸饷嫣顚?xiě)患者即申請(qǐng)人姓名和填表日期。

　　3、請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)“申請(qǐng)人申請(qǐng)理由個(gè)人陳述”，“ 申請(qǐng)人簽字”處必須由申請(qǐng)人本人簽字;證明人為申請(qǐng)人所在單位人員，“證明人簽字”處必須證明人本人簽字，“證明單位公章” 由申請(qǐng)人所在單位加蓋公章。如果申請(qǐng)人離退休、無(wú)業(yè)、單位倒閉或單位在外地，可以由現(xiàn)居住地社區(qū)工作人員作為其證明人，加蓋該社區(qū)的公章。

　　4、“申請(qǐng)人個(gè)人履歷”后面的“ 申請(qǐng)人簽字”、“證明人簽字” 、“證明單位公章”與上一條相同。

　　5、“申請(qǐng)聲明”必須由申請(qǐng)人本人簽名并填寫(xiě)日期。

　　《中華慈善總會(huì)易瑞沙慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)收入狀況調(diào)查表》的填寫(xiě)：

　　1、本表中所有內(nèi)容除“當(dāng)?shù)厥〈壬瓶倳?huì)意見(jiàn)”和“中華慈善總會(huì)易瑞沙慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目管理辦公室意見(jiàn)”欄之外，其它均必須如實(shí)填寫(xiě)。有任何空格項(xiàng)目辦公室將不予受理。

　　2、本人照片的壓縫章請(qǐng)申請(qǐng)人所在地街道民政科、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦公室或縣區(qū)市民政局該公章均可。

　　3、“聯(lián)系電話”為申請(qǐng)者本人電話，這非常重要，座機(jī)和手機(jī)都必須填寫(xiě)(除非確實(shí)沒(méi)有)。

　　4、如果申請(qǐng)人家庭不是低保戶，“低保證號(hào)碼”、“與持證人關(guān)系”包括“家庭經(jīng)濟(jì)狀況”中的“家庭是否享受地保”、“何年何月享受地保”、“批準(zhǔn)低保單位“欄均請(qǐng)?zhí)?ldquo;無(wú)”。

　　5、為了確保聯(lián)絡(luò)，請(qǐng)務(wù)必填寫(xiě)聯(lián)系人姓名和電話(最好為手機(jī))。

　　6、審核完畢后，我們將把審核的結(jié)果及原始材料快遞至申請(qǐng)人所填寫(xiě)的“家庭住址”處，因此必須準(zhǔn)確填寫(xiě)以確保項(xiàng)目辦公室與申請(qǐng)人之間郵件送達(dá)及時(shí)無(wú)誤。

　　7、申請(qǐng)人單位和電話必須填寫(xiě)，如果無(wú)業(yè)或單位倒閉則分別如實(shí)填寫(xiě)。

　　8、“當(dāng)?shù)孛裾��?區(qū)、縣)核準(zhǔn)是否城市地保戶或農(nóng)村地保戶”、“街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府核準(zhǔn)是否患者已喪失繼續(xù)治療的經(jīng)濟(jì)能力”請(qǐng)請(qǐng)有關(guān)人員本人填寫(xiě)，并請(qǐng)?jiān)?ldquo;經(jīng)辦人簽字處”簽字，填寫(xiě)日期并加蓋相應(yīng)單位的公章。

　　《患者直系家屬經(jīng)濟(jì)情況登記表》的填寫(xiě)：

　　1、在填寫(xiě)本表之前請(qǐng)仔細(xì)閱讀本表最下方的備注。

　　2、本表所有內(nèi)容必須按要求如實(shí)填寫(xiě)，如有任何空白，項(xiàng)目辦公室不予受理。

　　3、本表所謂患者直系家屬范圍為申請(qǐng)人配偶、父母、子女。

　　4、申請(qǐng)人務(wù)農(nóng)、無(wú)業(yè)或單位倒閉，請(qǐng)如實(shí)寫(xiě)明。在工作單位的名稱、地址和電話處均填“無(wú)”。

　　即使沒(méi)有任何工作，只要申請(qǐng)人有經(jīng)濟(jì)收入請(qǐng)務(wù)必如實(shí)填寫(xiě)上年度和近5年總收入;沒(méi)有收入必須在上年度和近5年總收入處填“無(wú)”。

　　5、申請(qǐng)人有工作單位，證明人為該單位有關(guān)人員，并請(qǐng)?zhí)顚?xiě)其聯(lián)系電話，請(qǐng)本人簽名，加蓋單位公章。申請(qǐng)人無(wú)工作單位，工作部門(mén)、職務(wù)、時(shí)間均填“無(wú)”，請(qǐng)所在村委會(huì)、居委會(huì)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道有關(guān)人員作為證明人，填寫(xiě)其聯(lián)系電話并請(qǐng)本人簽名，加蓋相應(yīng)單位公章。

　　6、如果申請(qǐng)人子女為大中專(zhuān)院校在校學(xué)生或研究生，請(qǐng)?jiān)?ldquo;工作單位名稱”注明請(qǐng)就讀的學(xué)校和專(zhuān)業(yè)，在地址、電話處填寫(xiě)學(xué)校地址和學(xué)生本人電話，工作部門(mén)、職務(wù)、時(shí)間和收入均填“無(wú)”，請(qǐng)學(xué)生所在學(xué)校有關(guān)老師作為證明人，請(qǐng)證明人簽字并加蓋所在院系公章。

　　7、如果申請(qǐng)人子女是未成年人，請(qǐng)?jiān)?ldquo;“工作單位名稱”注明情況(如上小學(xué)等)，其它欄目均添無(wú)即可。不用加蓋任何公章。

　　《中華慈善總會(huì)易瑞沙慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目申請(qǐng)人醫(yī)學(xué)條件確認(rèn)表》由本項(xiàng)目注冊(cè)醫(yī)師填寫(xiě)，聯(lián)系地址和電話務(wù)必與其他表格中申請(qǐng)人的地址和電話相同。本表不允許有任何空白，請(qǐng)申請(qǐng)人拿到表后仔細(xì)檢查，以免醫(yī)師工作繁忙漏填表格內(nèi)容，延誤申請(qǐng)時(shí)間。