馬為民　陸堅　蔣小玲　周伯平　敖飛健　　深圳市東湖醫院、深圳市肝病研究所

　　　　　　　　　　　中華傳染病雜志2001年第3期 　

　　

　　【摘要】　

　　目的: 探討不同劑量干擾素(IFN)α1b治療慢性乙型肝炎(CHB)的近、遠期療效、不良反應及其療效預測因素。

　　方法: 146例CHB患者被隨機分為4組(IFNα1b3MU組、5MU組、10MU組及對照組)。觀察4組的近、遠期療效和不良反應;并對宿主、病毒和藥物等19項可能影響療效的因素作單變量分析及多元回歸分析。

　　結果：應用干擾素α1b5MU和10MU治療組的療效(55.3%、58.1%)優于3MU組(32.6%)和對照組(5.9%)(Ｐ<0.01或Ｐ<0.05);但5MU組和10MU組之間療效差異無顯著性。10MU組的不良反應發生率明顯高于5MU組和3MU組(Ｐ<0.01或Ｐ<0.05)。治療8周內血清HBVDNA及HBeAg的含量下降。

　　結論：干擾素α1b的推薦劑量為5MU/次,療效預測因素為藥物劑量及IL-12水平。

　　【關鍵詞】　肝炎,乙型,慢性,干擾素α1b,抗病毒藥,療效預測因素

　　

　　干擾素 α(ＩＦＮ α)是目前治療慢性乙型病毒性肝炎(ＣＨＢ)的有效及首選藥物。ＩＦＮ α治療ＣＨＢ的最佳劑量、抗病毒療效、安全性及療效影響因素等方面的研究仍在進行之中。我們在本項研究中探討IFNα1b治療ＣＨＢ的適宜劑量,分別應用3ＭＵ、5ＭＵ及10ＭＵ治療146例ＣＨＢ,觀察各組抗病毒療效及不良反應。并對宿主、病毒和藥物等19項可能影響療效的因素作單變量分析及多元回歸分析。

　　　　　　　　　　　　　　　　　材料與方法

　　一、研究對象

　　146例ＣＨＢ患者為我院1996年7月至1999年6月間住院患者。符合第十屆病毒性肝炎學術會議修訂的病毒性肝炎防治方案中的ＣＨＢ診斷標準[1],部分病例作肝組織活檢,符合ＣＨＢ的組織學改變。全部入選病例治療前半年內丙氨酸轉氨酶(ＡＬＴ)或天冬氨酸轉氨酶(ＡＳＴ)異常、ＨＢｅＡｇ及ＨＢＶＤＮＡ均為陽性,且未用抗病毒或免疫調節藥物治療。剔除ＨＡＶ、ＨＣＶ、ＨＤＶ、ＨＥＶ及ＨＩＶ等重疊感染。二、治療方法146例ＣＨＢ隨機分為Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ共4組,其中Ａ組為對照組,僅給保肝藥物治療;其余為不同劑量干擾素α治療組。4組患者治療前基本情況具有可比性,見表1。

　　　　　　表1　治療前4組基本情況

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　　組別　例數　年齡　　　　ALT　　　 　ALB　　　 　TSB　　　　HBV　DNA

　　　　　　（歲） 　（u/L)　　　　(g/L）　　(umol/L)　(log copies/ml)

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　　Ａ組　34　32.1±11.3　181.6±163.2　42.3±4.1　15.4±5.70��6.3±2.7

　　Ｂ組　43　31.4±10.7　218.5±197.4　42.7±6.9　18.6±3.60　5.9±1.9

　　Ｃ組　38　34.4±9.70　233.4±202.3　40.5±2.3��12.2±2.36��6±2.7

　　Ｄ組　31　29.4±7.60　188.5±139.4　43.9±4.5　16.6±2.10��7.0±3.1　　

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　　注:ＡＬＢ為白蛋白,ＴＳＢ為血清總膽紅素，干擾素選用國產基因工程重組干擾素 α— 1ｂ,深圳科興生物公司產品。Ｂ組3ＭＵ/次;Ｃ組5ＭＵ/次;Ｄ組10ＭＵ/次,肌內注射,開始每日1次,連用7ｄ,后改為隔日1次,療程24周。

　　三、觀察項目

　　(一)肝功能、腎功能生化指標　包括ＡＬＴ、ＡＳＴ、γ 谷氨酰轉酞酶(ＧＧＴ)、堿性磷酸酶(ＡＬＰ)及尿素氮(ＢＵＮ)、肌酐(Ｃｒ)等22項。采用美國Ｂｅｃｋｍａｎ全自動生化儀及其配套試劑檢測。

　　(二)乙肝病毒血清標志物　采用微粒子酶聯免疫法(ＭＥＩＡ),由美國Ａｂｂｏｔｔ公司提供診斷試劑盒及3.0Ａｘｓｙｍ及ＩＭｘ檢測儀測定。

　　(三)血清ＨＢＶＮＤＡ　采用熒光定量聚合酶鏈反應(ＰＣＲ)檢測,由美國Ｂｉｏｔｒｏｎｉｃ公司提供ＡＧ 9600Ａｍｐｉｓｅｎｓｏｒ擴增系統及配套試劑檢測。

　　(四)血清干擾素 α抗體　采用間接ＥＬＩＳＡ法,用奧地利ＢｅｎｄｅｒＭｅｄＳｙｓｔｅｍｓ公司的人ＩＦＮ α抗體診斷試劑盒進行檢測。

　　(五)血清ＩＬ 12、ｓＣＤ4、ｓＣＤ8定量檢測　采用ＥＬＩＳＡ(雙抗體夾心法),由美國Ｅｎｄｏｇｅｎ公司提供診斷試劑盒。

　　四、觀察要求

　　治療組病例分別于治療前4周內,療程第0、1、2、3、6個月及隨訪期第3、6、12個月進行臨床評估及采血作實驗室檢查共9次。對照組病例分別于治療前4周內,療程第2、4、6個月及隨訪期第6、12個月進行臨床評估及采血作實驗室檢查共6次。保留系列血清標本置于-30°Ｃ凍存待檢,定量檢測項目用同一批號試劑集中檢測。

　　五、統計學處理

　　采用方差分析、ｑ檢驗、χ2檢驗或Ｆｉｓｈｅｒ確切概率法、Ｓｔｅｐｗｉｓｅ多元回歸分析。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　結果

　　一、各組生化和病毒應答率比較見表2,生化和病毒應答指治療后血清ＡＬＴ恢復正常;ＨＢＶＤＮＡ由陽轉陰;ＨＢｅＡｇ或抗ＨＢｅ血清轉換。應答模式分3種:完全應答(ＥＴＲ),治療結束時;持續應答(ＳＲ12),停藥后隨訪第12個月時;無應答(ＮＲ)。

　　　表2　治療后各組生化和病毒應答率比較

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　　　組別　　例數　　ＥＴＲ(%)　ＳＲ12(%)　　ＮＲ(%)

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　　　Ａ組　　34　　　2(5.9) 　　2(5.9)　　　32(94.1)

　　　Ｂ組　　43　　　14(32.6) 　12(27.9)　　29(67.4)

　　　Ｃ組　　38　　　21(55.3)�牐�19(50.0)�牐�17(44.7)

　　　Ｄ組　　31　　　18(58.1)　　16(51.6)　　13(41.9)　

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　　注:與Ｂ、Ｃ、Ｄ治療組比較 Ｐ<0.05;與Ｃ、Ｄ組比較 Ｐ<0.05;與Ｄ組比較Ｐ>0.05　　二、各組治療前后ＡＬＴ水平比較見表3,各組治療結束時ＡＬＴ水平均較治療前有顯著下降。表3　治療前后各組ＡＬＴ水平比較(ＩＵ/Ｌ)組別治療前治療結束時Ｐ值Ａ組191.6±163.389.3±55.1<0.05Ｂ組218.5±197.472.3±45.7<0.01Ｃ組233.8±202.364.4±46.3<0.01Ｄ組188.5±139.454.8±27.2<0.01·941

　　三、各組治療前后ＨＢＶＤＮＡ水平比較

　　見表4,ＨＢＶＤＮＡ水平與治療前比較3個治療組均呈顯著下降(Ｐ<0.01或Ｐ<0.05),而對照組下降不明顯。Ｃ、Ｄ組又較Ｂ組下降顯著(Ｐ<0.05),Ｃ組與Ｄ組比較(Ｐ>0.05)。

　　　表4　治療前后各組HBVDNA水平比較(logcopies/ml)

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　　組別　　治療前　　　治療結束時　　治療后12個月

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　　Ａ組　　6.3±2.7　　6.1±2.5　　　5.7±1.9

　　Ｂ組　　5.9±1.9　　3.3±1.2　　　4.1±1.7

　　Ｃ組　　6.6±2.7　　2.7±1.1　　　3.1±1.3

　　Ｄ組　　7.0±3.1　　2.5±1.2　　　2.8±1.5　

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　　注:Ｃ、Ｄ組與Ｂ組比較Ｐ<0.05,Ｃ組與Ｄ組比較Ｐ>0.05,Ｂ、Ｃ、Ｄ組與Ａ組比較Ｐ<0.05或Ｐ<0.01　　

　　四、不同應答模式者ＨＢｅＡｇ含量動態檢測

　　見表5。在干擾素α 1ｂ治療期間,動態監測ＨＢｅＡｇ的含量(ＰＥＩＵ/ｍｌ)變化,完全應答者在療程第4周內ＨＢｅＡｇ含量即出現明顯下降;至療程第8周已有大幅度下降(下降幅度>50%)。而無應答者治療前后ＨＢｅＡｇ含量則無顯著下降。

　　表5　不同應答模式者HBeAg含量動態監測(PEIU/ml)

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　　　應答模式　　　　治療前　療程1月　療程2月　療程4月　療程6月

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　　完全應答(ＥＴＲ)　1473　　824 　　 534 　 154　　　<30

　　無應答(ＮＲ)　　　1732　　1623　　 1547　　1615　　1683　　

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　　注: Ｐ<0.05, Ｐ<0.01　　

　　五、干擾素 α抗體的檢出率及其含量與療效的關系

　　(一)干擾素 α抗體的檢出率　接受ＩＦＮα 1ｂ治療的患者,治療前干擾素 α抗體均未檢出。在治療過程中干擾素 α抗體總檢出率為20.9%。其中,Ｂ組為20.8%;Ｃ組為27.5%;Ｄ組為13.6%。三組間抗體檢出率差異無顯著性(Ｐ>0.05)。

　　(二)治療組干擾素 α抗體陽性者的含量均值比較　Ｂ組(242.4±66.3)ｎｇ/ｍｌ;Ｃ組(321.6±108.3)ｎｇ/ｍｌ;Ｄ組(214.5±87.4)ｎｇ/ｍｌ,3組間抗體含量差異無顯著性。

　　(三)干擾素 α抗體與療效　干擾素 α抗體陰性者的ＥＴＲ為52.1%,ＳＲ12為47%;抗體陽性者的ＥＴＲ為25.8%;ＳＲ12為16.1%。兩者比較χ2值分別為6.83和9.69,Ｐ<0.01。

　　(四)干擾素 α抗體與ＨＢＶＤＮＡ含量的動態變化　干擾素 α抗體陽性者治療前ＨＢＶＤＮＡ含量(6.3±2.12)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ;療程第3個月時降至(4.66±1.62)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ,Ｐ<0.05;隨著抗體含量的升高,ＨＢＶＤＮＡ含量向治療前基線水平反跳,治療結束時為(6.1±2.52)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ,與治療前比較Ｐ>0.05。而干擾素 α抗體陰性者治療前ＨＢＶＤＮＡ含量為(6.5±2.31)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ;治療結束時為(4.0±1.45)ｌｏｇｃｏｐｉｅｓ/ｍｌ,Ｐ<0.01。

　　(五)干擾素 α抗體含量產生時間與療效　抗體陽性病例的抗體含量大于250ｎｇ/ｍｌ時,ＥＴＲ14.3%,ＳＲ12為0。抗體含量小于250ｎｇ/ｍｌ者,ＥＴＲ35.3%,ＳＲ12為29.5%。兩者比較Ｐ<0.05。在療程3個月內產生抗體者ＥＴＲ19.2%,ＳＲ12僅7.7%;而療程3個月后產生抗體者ＥＴＲ50%,ＳＲ12為40%,Ｐ<0.05。

　　六、白細胞介素12(ＩＬ 12)水平與療效的關系

　　動態觀察ＣＨＢ患者在ＩＦＮα 1ｂ治療前、療程中(峰值)、治療結束時及隨訪第12個月時的血清ＩＬ 12水平變化。獲完全應答者的血清ＩＬ 12含量分別為(153.2±42.1)ｐｇ/ｍｌ、(442.3±181.5)ｐｇ/ｍｌ、(264.3±76.2)ｐｇ/ｍｌ、(38.3±5.2)ｐｇ/ｍｌ。無應答者分別為(81.9±25.2)ｐｇ/ｍｌ、(135.8±39.8)ｐｇ/ｍｌ、(108.3±31.6)ｐｇ/ｍｌ、(76.3±24.3)ｐｇ/ｍｌ。正常健康人對照為(35.8±9.4)ｐｇ/ｍｌ、(32.7±8.2)ｐｇ/ｍｌ。結果提示:(1)ＣＨＢ患者ＩＬ 12水平高于正常健康人。(2)獲完全應答者在治療過程中ＩＬ 12水平明顯增高,峰值高于基線水平3倍左右,隨訪12個月時回落到正常范圍內。(3)無應答者雖在治療中ＩＬ 12水平略有增高,但不明顯。

　　七、不同劑量組常見不良反應比較

　　見表6,結果顯示,應用ＩＦＮα 1ｂ10ＭＵ劑量組的常見不良反應發生率要明顯高于5ＭＵ及3ＭＵ組(Ｐ<0.01或Ｐ<0.05)。　　

　　八、影響療效預測因素的分析

　　(一)單變量分析　從宿主、病毒、藥物三方面選擇年齡、性別、病程、感染方式、病型、機體免疫狀態(ＩＬ 12、ｓＣＤ4、ｓＣＤ8)、轉氨酶水平、增高持續時間、肝組織損害程度、藥物劑量(3ＭＵ、5ＭＵ、10ＭＵ)、干擾素抗體(發生率、含量、產生時間)、乙肝病毒ＤＮＡ含量、ＨＢｅＡｇ含量等19項數據分別與干擾素療效(ＥＴＲ、ＳＲ12、ＮＲ)逐項進行單變量分析。結果顯示,年齡、治療前ＡＬＴ水平、干擾素劑量、干擾素抗體含量及產生時間、ＩＬ 12療程中峰值水平、ＨＢＶＤＮＡ含量、ＨＢｅＡｇ含量等7項因素與療效有相關性。

　　表6　不同劑量干擾素α1b治療組常見副反應比較

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　　副反應　　　　Ｂ組(ｎ=43)　　Ｃ組(ｎ=38)　Ｄ組(ｎ=31)

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　　發熱　

　　　體溫>39.0°Ｃ　　11(25.6)　　　15(39.5)　　　22(71.0)　

　　　時間>10ｄ　　　　4(9.3)　　　　8(21.1)　　　　13(41.9)

　　頭痛(>4ｈ)�牐牐牐牐�13(30.2)　　　21(55.3)　　　26(83.9)

　　納差惡心(>10ｄ)　 5(11.6)　　　　10(26.3)　　　16(51.6)

　　皮疹　　　　　　　 3(7.0)　　　　5(13.2)　　　　4(12.9)

　　脫發　　　　　　　 15(35.0)　　　17(44.7)　　　26(83.9)

　　消瘦(體重下降>5ｋｇ)　3(7.0)　　　11(28.9)　　　20(64.5)

　　抑郁�牐牐牐牐牐牐牐牐牐�1(2.3)　　　　2(5.3)　　　　3(9.7)　

　　白細胞減少(<2.5×109/Ｌ)　5(11.6)　8(21.1)　　　7(22.6)　

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　　　注:與Ｂ組比較　Ｐ<0.01,Ｐ<0.05;與Ｂ、Ｃ兩組比較Ｐ<0.01,Ｐ<0.05;()內為百分比。

　　　

　　(二)Ｓｔｅｐｗｉｓｅ多元回歸分析,將上述7項經單變量分析與療效有相關性的因素,進行多元回歸分析。結果顯示,干擾素治療劑量、ＨＢＶＤＮＡ治療前含量及療程8周下降程度、ＨＢｅＡｇ含量在療程8周內顯著降低(>50%)及療程中血清ＩＬ 12的升高峰值水平等5項指標為評估干擾素α 1ｂ治療ＣＨＢ療效的主要預測因素。

　　　　　　　　　　　　　討論

　　ＣＨＢ的抗病毒治療是當前頗受關注的熱點。雖然治療ＣＨＢ的藥物和方法不少,但仍有半數以上患者難以獲得持久療效。干擾素是機體免疫細胞產生的一種具有抗病毒、抗細胞增殖和免疫調節等生物活性的細胞因子,是當前治療ＣＨＢ的主要藥物。各地報道ＩＦＮα治療ＣＨＢ的療效差異較大,這可能與選擇病例、藥物劑量等諸多因素有關。

　　本研究對不同劑量ＩＦＮα—1ｂ治療ＣＨＢ療效及安全性進行了評估。并從宿主、病毒和藥物三方面尋找預示ＩＦＮα 1ｂ療效的主要相關因素。

　　結果顯示,146例ＣＨＢ應用不同劑量ＩＦＮα 1ｂ(3ＭＵ、5ＭＵ、10ＭＵ)治療,其ＥＴＲ分別為32.6%、55.3%、58.1%;ＳＲ12分別為27.9%、50.0%、51.6%,證明ＩＦＮα 1ｂ的療效顯著優于對照組,Ｐ<0.01。適當增加治療劑量有助于提高療效[2],但并非單純劑量依賴性。我們從ＩＦＮα 1ｂ的近、遠期療效、不良反應發生率和藥品經濟學等方面綜合分析,認為選擇5ＭＵ的治療劑量較為適宜[3]。

　　本組病例從宿主、病毒和藥物三方面選出19項可能影響ＩＦＮα—1ｂ治療ＣＨＢ的因素。先用單變量分析,初篩出年齡、治療前ＡＬＴ水平、干擾素劑量、干擾素抗體、ＨＢＶＤＮＡ含量、ＨＢｅＡｇ含量[5]及療程中ＩＬ 12增高的峰值水平[4]等7項與療效有相關性。再用Ｓｔｅｐｗｉｓｅ多元回歸分析,選出干擾素治療劑量;治療前ＨＢＶＤＮＡ含量及8周內下降程度(>2ｌｏｇ值以上);ＨＢｅＡｇ含量在療程8周內顯著降低(>50%);療程中血清ＩＬ 12增高的峰值水平等5項指標為ＩＦＮα— 1ｂ治療ＣＨＢ療效的主要預測因素。ＩＬ 12是由抗原遞呈細胞合成,是重要的免疫調節因子,主要激活細胞免疫應答,具有特定調節輔助性Ｔ(ＴＨ)細胞向其亞型分化,促進Ｔｈ1產生,抑制Ｔｈ2的產生;誘導Ｔ細胞、自然殺傷(ＮＫ)細胞產生γ 干擾素;增強ＮＫ細胞、ＬＡＫ細胞的細胞溶解作用;增強ＣＴＬ細胞的效應(溶解活性)等生物活性[6],從而達到清除病毒的作用。在病毒抗原刺激下,宿主免疫系統可反應性產生內源性ＩＬ 12升高。結果顯示ＥＴＲ者治療前及療程中ＩＬ 12均明顯高于ＮＲ者(Ｐ<0.01);且療程中ＩＬ 12增高的峰值高于基線水平3倍以上者占93%,明顯高于ＮＲ者(僅占3.3%)。與Ｒｏｓｓｏｌ等[4]的報道一致。本研究為臨床合理應用干擾素—α及其療效預測提供了客觀的依據。