新山地明 膠囊
Sandimmun Neoral       
   
制造商
諾華
 
性狀   
本藥的輸注濃縮液除活性成分環(huán)孢素外每mL尚含聚氧乙烯蓖麻油650 mg及33%體積的乙醇。 
 
藥理作用   
環(huán)孢素(又稱環(huán)孢素A)系含11個(gè)氨基酸的環(huán)狀多肽，是一種作用很強(qiáng)的免疫抑制劑。它可抑制細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)發(fā)生，包括同種異體免疫、遲發(fā)性皮膚過(guò)敏、實(shí)驗(yàn)性過(guò)敏性腦脊髓炎、Freund 氏佐劑性關(guān)節(jié)炎、移植物抗宿主疾病(GVHD)以及T細(xì)胞依賴性抗體的產(chǎn)生。在細(xì)胞水平，環(huán)孢素抑制包括白細(xì)胞介素2[T細(xì)胞生長(zhǎng)因子(TCGF)]在內(nèi)的淋巴因子的生成和釋放。它可阻斷細(xì)胞周期G0或G1期的休止淋巴細(xì)胞，并通過(guò)激活的T細(xì)胞來(lái)抑制抗原觸發(fā)的淋巴因子的釋放。
所有證據(jù)顯示，環(huán)孢素能特異而可逆地作用于淋巴細(xì)胞，而不影響造血及吞噬細(xì)胞的功能。采用山地明防治排斥反應(yīng)以及移植物抗宿主疾病后，實(shí)質(zhì)性器官和骨髓的移植已在人類取得成功。此外，山地明對(duì)許多已知或可能由自身免疫引起的疾病有治療作用。 
 
藥代動(dòng)力學(xué)   
新山地明與劑量的線性關(guān)系較好，并具有較一致的吸收?qǐng)D像，受進(jìn)食和晝夜節(jié)律的影響較山地明小，其谷濃度與AUC的相關(guān)性極好。所以，新山地明的服藥時(shí)間不必將用餐考慮在內(nèi)。此外，在用藥的全天以及采用維持量的每一天，新山地明可產(chǎn)生更為勻一的AUC。本藥軟膠囊和口服液的生物效價(jià)相同。
現(xiàn)有的資料顯示以1:1由山地明轉(zhuǎn)換為新山地明后，患者前后的環(huán)孢素全血谷濃度相似，谷濃度仍維持在希望的治療濃度范圍內(nèi)。與山地明的其它口服劑型相比，新山地明吸收更迅速，平均達(dá)峰時(shí)間提早1小時(shí)，平均峰濃度提高59%，平均生物利用度提高29%。
大部分環(huán)孢素分布于血液外，血漿含33-47%，淋巴細(xì)胞含4-9%，粒細(xì)胞含5-12%，紅細(xì)胞含41-58%。在血漿中，約90%的藥物與血漿蛋白結(jié)合，其中大部分為脂蛋白。
環(huán)孢素廣泛地轉(zhuǎn)化為約15種代謝產(chǎn)物，但無(wú)單一的主要代謝途徑。大部分代謝物經(jīng)膽道排除，口服劑量的6%經(jīng)尿液排出，僅0.1%以原型經(jīng)尿液排出。其終末半衰期可因測(cè)試方法及對(duì)象不同而有很大的差異，可由6.3小時(shí)(健康志愿者)至20.4小時(shí)(嚴(yán)重肝病患者)。 
 
適應(yīng)癥   
器官移植如預(yù)防腎、肝、心、心肺聯(lián)合、肺或胰等同種異體移植的排斥反應(yīng)，治療以前接受其它免疫劑患者的移植排斥反應(yīng)。骨髓移植如預(yù)防骨髓移植后的排斥反應(yīng)，預(yù)防或治療移植物抗宿主疾病。
自身免疫性疾病 ：
內(nèi)源性葡萄膜炎 ：活動(dòng)性、有失明危險(xiǎn)的中部或后部非感染性葡萄膜炎，使用常規(guī)治療無(wú)法控制或產(chǎn)生不可接受的副作用者 ；反復(fù)發(fā)生并累及視網(wǎng)膜有貝切特氏葡萄膜炎患者。
腎病綜合征 ：本藥可緩解和控制下列由腎小球疾病引起的腎病綜合征，諸如微小變化型腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥或膜性腎小球腎炎。亦可維持由激素產(chǎn)生的緩解作用，從而撤出激素。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 ：可用于那些對(duì)傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥不適用或無(wú)效的嚴(yán)重活動(dòng)性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。
銀屑病 ：不宜采用傳統(tǒng)治療或該類治療無(wú)效的嚴(yán)重銀屑病。 
 
用法用量   

器官移植 初劑量為10-15 mg/公斤體重，手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)分2次服。手術(shù)后以10-15 mg/公斤體重/日的劑量維持1-2周，以后根據(jù)血藥濃度逐漸減至2-6 mg/公斤體重/日維持。當(dāng)本藥與其它免疫抑制劑合用時(shí)(如皮質(zhì)激素合用或作為三聯(lián)或四聯(lián)治療的一部分時(shí))，應(yīng)采用較低的初始劑量(如3-6 mg/公斤體重/日)。若使用山地明靜脈輸注濃縮液，推薦劑量為適當(dāng)新山地明劑量的三分之一，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為口服藥。
骨髓移植 移植前一天，應(yīng)給予3-5 mg/公斤體重/日，靜脈滴注，連續(xù)2周，然后改為口服維持治療，劑量為12.5mg/公斤體重/日，分兩次服，至少需3-6個(gè)月，以后逐漸減量至零，此過(guò)程自手術(shù)起至停藥約為1年。若初始治療即采用口服法，推薦劑量為12.5-15 mg/公斤體重/日。
內(nèi)源性葡萄膜炎 初始口服劑量為5 mg/公斤體重/日，直至炎癥減輕和視力改善。如療效不顯著，可將劑量增加到7 mg/公斤體重/日。若單獨(dú)用藥無(wú)法有效控制病情，可與可的松0.2-0.6 mg/公斤體重/日或相當(dāng)量的其它皮質(zhì)激素合用。為了進(jìn)行維持量治療，新山地明應(yīng)逐漸減至最小有效量，在緩解期內(nèi)，劑量不超過(guò)5 mg/公斤體重/日。
腎病綜合征
腎功能正常者 ：成人： 5 mg/公斤體重/日，兒童6 mg/公斤體重/日。
腎功能不全的患者，新山地明的初始劑量不應(yīng)超過(guò)2.5 mg/公斤體重/日。
若單獨(dú)用藥的療效不滿意，尤其是對(duì)皮質(zhì)激素抗藥的患者，建議采用新山地明和小劑量皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。若治療3個(gè)月，未見(jiàn)病情改善，則應(yīng)停用新山地明。為了進(jìn)行維持量治療，應(yīng)將本品劑量逐漸減至最小有效量。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 3 mg/公斤體重/日，口服6周。若療效不顯著，則可逐漸增加劑量，但不應(yīng)超過(guò)5 mg/公斤體重/日。可能需要12周才能獲得足夠的療效。進(jìn)行維持治療，按各人的耐受性給予維持量。新山地明也可以與小劑量的皮質(zhì)激素和或非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。
銀屑病 初始劑量為2.5 mg/公斤體重/日，口服。若用藥1個(gè)月后病情無(wú)改善，則可逐步提高劑量，但劑量不應(yīng)超過(guò)5 mg/公斤體重/日。在6周內(nèi)，若5 mg/公斤體重/日的劑量對(duì)銀屑病不能產(chǎn)生充分的療效，則應(yīng)停用新山地明。在某些須迅速改善病情的患者中，可將初始劑量調(diào)為5 mg/公斤體重/日。根據(jù)臨床情況決定維持量。 

 不良反應(yīng)   
常見(jiàn)有多毛癥，震顫，肝、腎功能損害，高血壓，疲勞，齒齦增生，胃腸功能失調(diào)(食欲不振、惡化、嘔吐、腹痛和腹瀉)以及手足灼熱感。偶見(jiàn)頭痛，皮疹，輕度貧血，高鉀血癥，高尿酸血癥，低鎂血癥，體重增加，水腫，胰腺炎，感覺(jué)異常，驚厥，可逆性痛經(jīng)或閉經(jīng)。極少數(shù)患者發(fā)生肌痛性痙攣、肌無(wú)力或肌病。在肝移植患者中，曾報(bào)道有腦病征象、視覺(jué)和運(yùn)動(dòng)失調(diào)以及意識(shí)受損，在極少情況下，可發(fā)生血小板減少癥，微血管溶血性貧血和腎功能衰竭(溶血性尿毒癥)，致癌變及淋巴增生性異常。 

禁忌癥   
對(duì)環(huán)孢素過(guò)敏者以及對(duì)聚氧乙烯蓖麻油過(guò)敏者，腎功能不全、未控制的高血壓、未控制的感染或任何惡性腫瘤患者禁用。 
 
警告   
若患者的血清肌酐值持續(xù)超過(guò)治療開始前基線值的30%，則應(yīng)將劑量減少25-50%。在山地明治療的銀屑病患者中，也有報(bào)道癌變的發(fā)生(特別是皮膚方面)。極少數(shù)患者可發(fā)生淋巴組織增生失調(diào)。 
 
注意事項(xiàng)   
由山地明轉(zhuǎn)換為新山地明 ：治療開始時(shí)應(yīng)以1:1的比例轉(zhuǎn)換。在最初4-7天內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)環(huán)孢素的全血谷濃度，此外，在最初的2個(gè)月內(nèi)，應(yīng)對(duì)臨床安全性指標(biāo)諸如血清肌酐和血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議用異性單克隆抗體(母藥的測(cè)定)來(lái)測(cè)定環(huán)孢素的全血濃度 ；高壓液相層析法[(HPLC)也用于母藥的測(cè)定]也可采用。若環(huán)孢素谷濃度超出治療范圍和/或臨床安全性指標(biāo)惡化時(shí)，應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整劑量。
除皮質(zhì)激素外，本藥不應(yīng)與其它免疫抑制劑合用。過(guò)度使用免疫抑制劑會(huì)增加感染機(jī)會(huì)及產(chǎn)生淋巴瘤的可能性。
用新山地明治療的病人應(yīng)避免高血鉀飲食、含鉀藥物或保鉀利尿藥，因?yàn)楸舅幣伎梢�起高鉀血癥或加重原已存在的高血鉀癥。
在新山地明治療期間，疫苗接種的療效可能會(huì)降低，并應(yīng)避免應(yīng)用減毒活疫苗。過(guò)敏體質(zhì)者慎用注射液。 
 
孕婦及哺乳期婦女用藥   
環(huán)孢素對(duì)動(dòng)物無(wú)致畸作用，但用在孕婦的經(jīng)驗(yàn)仍有限。環(huán)孢素可出現(xiàn)于母乳中，故接受本藥治療的母親不應(yīng)授乳。 
 
兒童用藥   
山地明用于兒童的經(jīng)驗(yàn)有限。1歲以上的兒童接受標(biāo)準(zhǔn)劑量并無(wú)不良后果，小兒患者需要和可耐受的劑量比成人高。 
 
藥物相互作用   
新山地明與有腎毒性的藥物如氨基甙類、二性霉素B、環(huán)丙沙星、美法侖以及甲氧芐胺嘧啶等合用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能。
新山地明可能增加洛伐他汀和秋水仙堿對(duì)肌肉的潛在副作用，從而引起肌痛和肌無(wú)力。
許多藥物可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制或誘導(dǎo)有關(guān)環(huán)孢素代謝和排泄方面的肝酶，特別是細(xì)胞色素P450，從而提高或降低血漿或全血的環(huán)孢素濃度。
已知提高環(huán)孢素血濃度的藥物有酮康唑、紅霉素和交沙霉素等某些大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、強(qiáng)力霉素、口服避孕藥、丙苯酮以及包括硫氮酮、尼卡地平和維拉帕米在內(nèi)的某些鈣通道阻滯劑。
已知可降低環(huán)孢素血濃度的藥物有 ：巴比妥酸鹽、酰胺咪嗪、苯妥英、安乃近、利福平、新青霉素III以及磺胺二甲嘧啶靜脈注射劑(非口服劑)和甲氧芐氨嘧啶。若必須與上述藥物合用，則應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)環(huán)孢素的血濃度，并對(duì)新山地明的劑量作適當(dāng)調(diào)整。
因硝苯吡啶可引起齒齦增生，故在應(yīng)用新山地明期間，發(fā)生齒齦增生的患者應(yīng)避免使用硝苯吡啶。
本藥還可降低強(qiáng)的松龍的清除率，但是，高劑量的6α-甲強(qiáng)的松龍則可提高環(huán)孢素的血濃度。 
 
藥物過(guò)量   
尚無(wú)新山地明急性過(guò)量經(jīng)驗(yàn)。過(guò)量用藥可能發(fā)生腎毒性癥狀，在停藥后可消退，假如有癥狀發(fā)生，應(yīng)作對(duì)癥處理，如洗胃以排除過(guò)量的環(huán)孢素。新山地明不能經(jīng)透析排出，以炭吸附血液透析法亦不能很好地清除。 

 用藥須知   
全日用量必須分2次給予。山地明靜脈輸注濃縮液的推薦劑量為口服劑量的1/3左右。
靜脈給藥只用于無(wú)法口服的患者，濃縮液須用生理鹽水或5%葡萄糖以1:20-1:100之比例稀釋后，緩慢靜脈滴注2-6小時(shí)，稀釋液若未曾使用，48小時(shí)后應(yīng)丟棄。靜脈輸注濃縮液必須使用玻璃容器，只有當(dāng)塑料瓶符合歐州藥典“塑料盛血容器”的規(guī)定時(shí)，才可使用。濃縮液中的聚氧乙烯蓖麻油可使聚氯乙烯中的鄰苯二甲酸鹽溶出，容器和蓋子應(yīng)避免硅油和油脂物質(zhì)。
當(dāng)打開膠囊包裝的外殼時(shí)，可聞到一種特殊的氣味，這是正常的，膠囊應(yīng)整粒吞服。
口服液可用軟飲料稀釋(勿用葡萄柚汁稀釋，因?yàn)樗�可能干擾P450依賴的酶系)后，立即飲用。口服液限于開瓶后2個(gè)月內(nèi)使用。由于口服液含有天然油性成分，在低溫下有凝固傾向，故本品應(yīng)貯存在15-30°C，溫度低于20°C時(shí)，可呈膠凍樣，也可見(jiàn)少量絮狀物或沉淀。但這并不影響本品的藥效和安全性。 
 

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