乙型肝炎病毒(HBV)是一個高變異的病毒,在它逆轉錄復制過程中,因RNA聚合酶和逆轉錄酶缺乏校正功能,可使病毒在復制過程中發生一個或多個核苷酸的變異。HBV可以在慢性持續性感染過程中自然變異;也可以受人體免疫應答和疫苗接種,使病毒受免疫壓力而導致變異;也可以因各種抗病毒藥物治療誘導病毒變異。

     HBV對抗病毒藥物的耐藥分為表型耐藥和基因型耐藥。表型耐藥是指在治療期間病毒水平上升,一般用抗病毒藥物濃度(IC50)測定,IC50增加說明藥物敏感性下降或耐藥程度增加,需要更大的藥物劑量才能抑制變異的病毒。基因型耐藥是指病毒聚合酶基因突變,形成新的病毒基因序列,一般采用DNA測序、基因芯片等方法測定。發生變異的病毒常可改變其生物學特性,給慢性乙型肝炎防治帶來一系列問題。因此加強HBV變異的研究,具有重要的生物學及臨床意義。

    拉米夫定誘導的YMDD變異

     拉米夫定是第一個被批準用于治療慢性乙型肝炎的核苷類似物。它能顯著降低HBV DNA水平,并可以使患者肝功能恢復正常和肝臟組織學改善。但是隨著用藥時間延長,HBV產生耐藥讓醫師和患者顧慮重重。

     HBV對拉米夫定耐藥是HBV DNA聚合酶突變所致。耐藥基因位點(YMDD)位于聚合酶的C區(rtM2041或rtM204V),分別是YMDD中的蛋氨酸(M)被異亮氨酸(I)或纈氨酸(V)所替代,形成YIDD或YVDD變異,這兩種變異分別是HBV基因組第739位堿基腺嘌呤被鳥嘌呤取代(A→G)和第741位堿基鳥嘌呤被胸腺嘧啶取代(G→T)。拉米夫定作用靶位為HBV DNA聚合酶C區。有研究表明,拉米夫定與HBV逆轉錄酶的親和力與位于第552位氨基酸側鏈長度有關,異亮氨酸和纈氨酸取代蛋氨酸,使側鏈氨基酸長度縮短,使逆轉錄酶dNTP結合區增大,不適于拉米夫定結合,從而誘發耐藥性。此外,位于逆轉錄酶B區第528位亮氨酸被蛋氨酸取代(L528M),可增加HBV的復制能力和耐藥性。

     拉米夫定所誘導的YMDD變異的比例隨著服藥時間的延長而增加,第1年、2年、3年、4年的耐藥發生率分別為14%、38%、49%和66%。當變異株成為優勢株時,就可能出現耐藥,病毒重新活躍復制,病毒載量升高。

     變異耐藥的結果有以下幾種可能:①病毒載量升高,肝功能正常,一般在出現變異的早期;②病毒載量升高,肝功能異常,大多數病例在病毒反彈后的1~4個月時出現轉氨酶升高;③個別病例出現病情急劇惡化,肝功能失代償。出現肝功能失代償的病例多集中在肝臟基礎差或晚期肝病的患者。

     HBV對拉米夫定耐藥導致肝炎急性發作,與宿主的免疫因素和病毒復制有關。病毒滴度高可激活機體抗HBV的細胞免疫反應,如果這種反應足夠強大,可實現HBeAg血清轉換、HBV DNA消失和機體恢復。如果這種反應不足以抑制病毒復制,則表現為肝功能持續異常。如果這種強大的免疫反應發生在肝臟基礎差或晚期肝病患者,則可能出現快速進展的肝功能失代償,甚至肝衰竭。因此,拉米夫定長期治療過程中YMDD變異的發生及由此所引發的病毒反彈、肝功能惡化應引起臨床醫師的關注。在抗病毒藥物的選擇以及是否延長拉米夫定治療期限時,要權衡抗病毒效果與出現耐藥后可能帶來的病情加重之間的利弊,尤其是終末期肝病的病人。

     在出現病毒變異耐藥后,應根據病人的個體情況改用其他抗病毒藥物治療,如干擾素、其他核苷類藥物等。但應注意的是,最好將新的抗病毒藥物與拉米夫定重疊使用1~3個月,以免造成因突然停用拉米夫定,導致可能還存在的野毒株失去抑制而大量復制,進一步加重病情。

    HBV對阿德福韋酯的耐藥變異

     阿德福韋酯是第一個核苷酸類似物,它的二磷酸結構形式能直接抑制DNA聚合酶,進而抑制HBV復制。它的抗病毒作用位點不同于拉米夫定,這也是HBV對阿德福韋酯與拉米夫定不具有交叉耐藥的理論基礎。阿德福韋酯的抗病毒療效與拉米夫定類似,只是在初始階段病毒負荷下降的速度較慢。在長期接受阿德福韋酯治療的病例中也發現了耐藥變異株(N236T或A181V),但其發生率很低。對于HBeAg陽性病人,應用阿德福韋酯l年、2年、3年時耐藥發生率分別為0、1.6%和3.1%。HBeAg陰性患者1年、2年、3年的耐藥發生率分別為0、3.0%和5.9%~11%。所有拉米夫定耐藥株對阿德福韋酯均敏感,而阿德福韋酯耐藥株對拉米夫定也敏感。到目前為止,還沒有發現同時對這兩種抗病毒藥物都耐藥的病毒株。

     根據阿德福韋酯初始治療作用慢、耐藥率低的特點,比較適用于肝臟基礎稍差的病人,能盡可能減少因病毒變異所造成的病情反復。正是由于阿德福韋酯有這樣的特點,不適合用于因病毒復制所致的重癥肝炎病人,在替代拉米夫定治療YMDD變異株時,要與拉米夫定重疊使用l~3個月,根據病毒和肝功能的情況調整治療。

    HBV對恩替卡韋的耐藥變異

     恩替卡韋是環氧羥碳脫氧鳥苷,三磷酸結構形式的恩替卡韋主要通過抑制病毒聚合酶的引導、從前基因組到負鏈的逆轉錄和DNA正鏈合成。恩替卡韋可抑制耐拉米夫定毒株的復制,但抗病毒活性降低。體外實驗表明,拉米夫定耐藥株對恩替卡韋的敏感性低于野毒株,HBV變異位點為rt184、rt202、rt250,可能是通過限制恩替卡韋與HBV多聚酶的結合從而導致耐藥發生。恩替卡韋對不同變異病毒株抗病毒活性降低程度不同,對M204I變異株要求恩替卡韋濃度增高(約30倍)。Ⅲ期臨床研究結果顯示,對發生YMDD變異者將恩替卡韋劑量提高至每日l mg能有效抑制HBV DNA復制。對初治患者治療1年時對恩替卡韋的耐藥發生率為0,但對已發生YMDD變異患者治療1年時的耐藥發生率為5.8%,只有在感染拉米夫定耐藥變異株的病人,才會出現恩替卡韋耐藥表型。

    合理選擇抗病毒藥物

     《中國慢性乙型肝炎防治指南》提出乙肝治療的總體目標是:“最大限度地長期抑制或消除HBV,減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化,延緩和阻止疾病進展,減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝細胞癌及其并發癥的發生,從而改善患者生活質量和延長生存時間”。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療,其中抗病毒治療是關鍵。

     核苷類藥物的問世為乙型肝炎的抗病毒治療提供了新的手段,給臨床醫師和乙肝病人帶來了新的希望。但隨著用藥時間的延長,核苷類藥物的耐藥性問題越來越受到醫師和病人的關注。作為一個理想的抗HBV藥物,應滿足以下幾個條件:有強大且持久的抗病毒效應,可以使生化、血清學及組織學改善,安全,無耐藥產生,方便,具有良好成本效益比。目前還沒有一個藥能夠達到這樣的要求,因此需要臨床醫師合理選擇、利用現有的藥物,盡量彌補它們的不足,達到有效的抗病毒目的。

     拉米夫定起效快,抑制病毒作用強,價格相對便宜,但病毒變異率、停藥后反彈率高,由此造成的病情加重較多見,比較適用于大多數慢性乙肝,對于失代償期的肝病要特別注意病毒變異和患者的依從性問題,及早調整治療。

     阿德福韋酯最主要的特點是病毒變異率低,與拉米夫定沒有交叉耐藥,但初始起效慢,抑制病毒的作用較拉米夫定、恩替卡韋弱,比較適用于有YMDD變異的患者以及肝功能基礎稍差的患者,以免病毒過早變異導致病情加重。

     恩替卡韋起效快,抑制病毒作用最強,病毒變異率亦低,但對拉米夫定耐藥患者會出現表型耐藥,價格較貴。適用于經濟條件較好、病毒滴度較高、重癥病人急需快速降病毒治療以緩解肝臟炎癥的患者。

     要特別提醒的是,由拉米夫定、恩替卡韋換用阿德福韋酯時,應重疊用藥1~3個月,避免因病毒反彈導致的病情加重。

     古人云:知己知彼百戰不殆。作為一位臨床醫師,就要知己知彼,才能融會貫通為病人看好病。所謂知己,就是掌握手中武器(藥物)的性能,有豐富的臨床經驗;所謂知彼,就是了解患者的病情及個體差異。雖然是同一種疾病,對不同的病人或同一個病人不同的疾病時期,都要采取不同的個體化治療方案,才能使病人得到最合理、最恰當的治療。