灰指甲是甲癬的俗稱，該病主要是指皮膚癬菌侵犯患者的甲板或甲下組織引起的感染。酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌也可以導(dǎo)致灰指甲。目前，臨床上已經(jīng)把凡是由各種真菌引起的甲板或甲下組織感染統(tǒng)稱為甲真菌病。這些真菌侵犯人的指(趾)甲后可引起甲板的增厚或萎縮、變脆、凹凸不平, 并可造成甲分離、甲破損、甲的顏色混濁等不同形式的損害。甲真菌病大多是由足癬繼發(fā)感染而引起的, 只有極少數(shù)是由于指(趾)甲受傷后感染了真菌而引起的。由于甲板的組織致密, 一般藥物不易滲透, 且甲板的生長速度極慢(指甲的生長速度每天為0.1 毫米, 舊指甲的更新時間一般在1～2個月左右；而趾甲的生長速度更慢, 舊趾甲更新的時間至少需要半年以上) , 故治療甲真菌病的療程比較長。加上長期治療該病的花費(fèi)較多, 而且對患者的身體有一定的副作用, 并可影響患者進(jìn)行治療的依從性, 故灰指甲目前已成為臨床上的難治之癥。

    近年來, 許多抗真菌的新藥、特藥不斷出現(xiàn),無論是口服的還是外用的都比以往的老藥療效更可靠、應(yīng)用更簡便、不良反應(yīng)少。因此,灰指甲患者只要能在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行足夠療程的治療, 就可以得到康復(fù)。目前,臨床上治療灰指甲仍然存在的問題主要是:老藥在工薪階層的人群中仍然占有很大的市場,新藥尚未普及,很多患者不能合理地利用老藥或新藥進(jìn)行治療。面對這些問題, 醫(yī)生需要在權(quán)衡該病患者的病情和經(jīng)濟(jì)條件后, 為其制定合理的個體化治療方案。那么, 該如何治療灰指甲呢?

    一、進(jìn)行系統(tǒng)治療。進(jìn)行系統(tǒng)治療的藥物主要有:

    1.伊曲康唑膠囊(商品名斯皮仁諾):該藥是三唑類第二代廣譜抗真菌藥物, 具有抗菌譜最廣、高度選擇性、強(qiáng)效、安全等特點(diǎn), 尤其適合沒有做真菌培養(yǎng)試驗(yàn)的灰指甲患者使用。用該藥治療灰指甲時患者可采用短程沖擊療法, 即每次于飯后口服200 毫克, 每天服2 次, 服藥7天為一個療程, 治療一個療程后應(yīng)停藥21天。灰指甲患者需服用該藥2～3個療程； 灰趾甲患者需服用該藥3～4個療程。由于灰指甲病的復(fù)發(fā)率較高, 故該病患者在停用伊曲康唑膠囊后可應(yīng)用外用藥物進(jìn)行局部治療。伊曲康唑膠囊的副作用主要是可使用藥者出現(xiàn)胃腸道的不良反應(yīng), 長期使用該藥的患者還可出現(xiàn)水腫、排尿困難、頭痛、皮疹、皮膚瘙癢、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、低血鉀等病癥。另外, 利福平、苯巴比妥、苯妥英鈉等藥物可降低伊曲康唑在人體內(nèi)的血藥濃度, 故應(yīng)避免將這些藥物與該藥合用。而華法林、地高辛、環(huán)孢素A與伊曲康唑一起使用時可產(chǎn)生協(xié)同作用, 故同時應(yīng)用這些藥物時應(yīng)酌減伊曲康唑的用量。孕婦應(yīng)忌服伊曲康唑。

    2. 特比萘芬片(商品名蘭美抒): 該藥是一種具有廣譜抗真菌活性的丙烯胺類藥物, 它有療效高、毒性低的特點(diǎn)。其用法是: 每天晚上口服250毫克, 連服7 天后可改為隔日服1 次。灰指甲患者需服用該藥6～12 周, 灰趾甲患者需服用該藥3 個月以上, 也可連服6～8 周。一般來說, 灰指甲患者對特比萘芬片的耐受性良好, 最常出現(xiàn)的不良反應(yīng)是一過性的胃腸道癥狀。此種反應(yīng)多出現(xiàn)在服藥后的第1周。有些該病患者服用特比萘芬片后可偶發(fā)蕁麻疹或其他皮疹或出現(xiàn)口腔異味。雖然特比萘芬片對患者肝腎功能的影響較小, 但肝腎功能不全的患者仍應(yīng)減少50%的用量。利福平、苯巴比妥、苯妥英鈉可降低特比萘芬在人體內(nèi)的血藥濃度, 應(yīng)避免將這些藥物與該藥合用。西咪替丁可抑制特比萘芬在人體內(nèi)的清除率, 從而可提高其藥效, 故該藥與西咪替丁合用時應(yīng)酌減其用量。此外, 特比萘芬不宜與避孕藥一起使用, 因?yàn)槿菀自斐杀茉惺�敗。孕婦應(yīng)忌服特比萘芬片。

    3.氟康唑(商品名三維康): 該藥是三唑類第三代廣譜抗真菌藥物, 具有療效高、肝毒性極小、無致畸作用、安全指數(shù)高等特點(diǎn)。但由于用氟康唑治療灰指甲的療效不如伊曲康唑, 治療的周期亦長于伊曲康唑, 所以在臨床上使用氟康唑的時候比較有限。其用法是: 每次口服150 毫克, 每周服一次, 可連服3～9 個月。也可每次口服100 毫克, 隔日服一次, 應(yīng)連服3 個月。雙氫氯噻嗪可使氟康唑在人體內(nèi)的血藥濃度提高40%, 兩藥合用時應(yīng)酌減氟康唑的用量。氟康唑是三唑類抗真菌藥物中出現(xiàn)不良反應(yīng)最少的一種, 服用該藥的患者偶可有胃腸道不適、頭痛、皮疹等不良反應(yīng)。孕婦、兒童應(yīng)慎用該藥。

    二、進(jìn)行局部治療。進(jìn)行局部治療的方法主要有:

    1.手術(shù)拔甲療法: 病甲少、甲板已明顯蛀空、甲分離破壞嚴(yán)重的患者, 可考慮通過手術(shù)拔除病甲。拔除病甲后必須認(rèn)真清除殘留在甲床上的病變組織, 同時要注意保護(hù)甲母,否則會影響指(趾)甲的生長。待創(chuàng)面愈合后患者還要及時地涂抹抗真菌的外用藥, 如咪唑類軟膏(克霉唑、咪康唑、益康唑、聯(lián)苯芐唑) 或特比萘芬軟膏、環(huán)吡酮胺軟膏、5%的碘酊、5%的水楊酸軟膏等。在實(shí)施手術(shù)拔甲療法的同時, 該病患者可在短期內(nèi)選服伊曲康唑膠囊、特比萘芬片、氟康唑膠囊中的一種進(jìn)行治療, 這樣可大大提高該病的治愈率, 并能防止該病復(fù)發(fā)。服用抗真菌藥物的療程不應(yīng)少于3 個月。

    2.尿素?fù)芗庄煼? 該病患者可先用防水膠布把病甲四周的皮膚保護(hù)好, 再將40%的尿素膏或復(fù)方尿素膏制劑( 由40%的尿素、12%的乳酸和6%的柳酸配制而成) 涂于病甲上, 并涂上溶甲藥物, 然后用半透明的賽璐粉覆蓋, 最后再用紗布覆蓋, 用膠布固定。每隔3～4 天或1 周換藥1 次, 用藥2～3 次即可使病甲變軟, 進(jìn)而使甲板和甲床分離, 然后用剪刀將甲板剪成兩半, 用止血鉗拔除病甲, 并刮清基底處的病變組織, 然后選擇上述抗真菌藥同時內(nèi)服和外用, 療程一般不得少于3 個月, 直至新甲全部長出。

    3.刮甲療法: 該病患者每天可先用溫水將病甲泡軟, 再用鋒利的小刀或銼刀盡量刮去或銼去病甲, 或先在病甲上涂抹麥克蘇液, 待藥液晾干后, 再用小刀或銼刀輕刮病甲, 以病甲不出血或不疼痛為度。然后在病甲上涂抹10%～30%的冰醋酸、8%的環(huán)吡酮胺軟膏或5%的碘酊, 直至新甲長出為止。待病甲削凈后, 患者仍應(yīng)選服上述抗真菌藥中的一種進(jìn)行治療, 服藥的療程一般不得少于3個月。

    4.單一外用藥療法: ①外用5%的阿莫羅芬搽劑(商品名羅每樂) : 該藥適用于病變未累及甲根的輕中度灰指甲患者, 其抗菌譜廣、滲透力強(qiáng)、使用方便、療效可靠。涂抹該藥后可在患者的甲板上形成一層防水膜, 使病變部位能長時間地保持有效的抑菌濃度。該藥起效快, 在用藥24 個小時內(nèi)可穿透患者的甲板, 從而可發(fā)揮殺滅真菌的作用。該藥可每周涂抹1 次, 灰指甲患者應(yīng)連續(xù)涂抹6 個月, 灰趾甲患者則應(yīng)連續(xù)涂抹9～12 個月。有極少數(shù)患者在涂抹該藥后可在局部出現(xiàn)輕度的燒灼感。孕婦和準(zhǔn)備懷孕的患者應(yīng)禁用該藥。②外用8%的環(huán)吡酮胺擦劑: 該藥適用于患甲數(shù)目少、病變的面積小、無甲根受累的輕度灰指甲患者。該病患者可在用藥的第1 個月內(nèi)隔日涂藥1次, 在第2 個月內(nèi)可每周涂藥2 次, 在第3 個月內(nèi)可每周涂藥1 次, 療程一般不超過6 個月。少數(shù)患者在使用該藥后會偶見病甲的四周皮膚發(fā)紅、脫屑。孕婦、哺乳期婦女和兒童不宜使用該藥。需要注意的是, 灰指甲患者在使用上述兩藥前應(yīng)先將受感染病甲的游離端盡可能地剪去, 并用廠家提供的銼刀將病甲盡可能地磨凈, 以利于藥物的滲透, 從而可提高治療的效果。

    綜上所述, 病情較輕的灰指甲患者可進(jìn)行局部治療, 可以外用治療該病的新藥5%的阿莫羅芬擦劑或8%的環(huán)吡酮胺搽劑, 因?yàn)檫@兩種藥物的療效最好、應(yīng)用簡單方便, 而且患者使用這兩種藥物進(jìn)行治療的依從性也較高。當(dāng)然該病患者還可以使用價格較便宜的咪唑類軟膏、5%的碘酊、5%的碘化鉀、30%的冰醋酸或40%的尿素軟膏進(jìn)行局部治療。病情較重和進(jìn)行局部治療無效的灰指甲患者則必須服用抗真菌藥物進(jìn)行系統(tǒng)治療。臨床上常用的該類藥物以伊曲康唑、特比萘芬的療效為最佳。但由于這兩種藥物的價格昂貴, 在臨床上的應(yīng)用不是很廣泛。另外, 許多常見的皮膚病如銀屑病、手部濕疹、扁平苔蘚、斑禿等患者的甲板也可表現(xiàn)為“灰指甲”的特征, 所以這些患者在進(jìn)行治療前一定要做真菌學(xué)檢查, 以明確診斷, 避免誤診和誤治。由于甲板的生長速度極慢, 灰指甲患者在療程結(jié)束后一般不能馬上看出來是否已治愈, 宜觀察2～3 個月左右等舊甲換成新甲后方可判斷其療效, 然后再決定是否有必要繼續(xù)進(jìn)行治療。需要指出的是, 灰指甲患者在治療期間應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能, 而且一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥, 千萬不能自購藥物進(jìn)行治療。

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