痤瘡是一種常見的毛囊皮脂腺炎癥性疾病.其特點為粉劑,丘疹,膿皰,炎性結節,表淺膿性囊腫和(極嚴重病例)瘺管及深在炎癥,有時形成膿性囊腫.

發病機制

　　多因激素,角蛋白,皮脂和細菌的相互作用而引起,這些因素決定病程長短和嚴重程度.痤瘡通常從青春期開始發病,此時雄激素增加使毛囊皮脂腺增大,活動性增強.炎性痤瘡的損害包括丘疹,膿皰,結節,囊腫.非炎性損害包括開放性和閉合性的粉刺(黑頭粉刺和白頭粉刺).首先,毛囊內的過度角化導致了毛囊皮脂腺濾泡分泌受阻,隨后形成了粉刺,它由皮脂,角蛋白和微生物,特別是痤瘡丙酸桿菌所組成.來自痤瘡丙酸桿菌的脂肪酶分解皮脂中的甘油三酯形成游離脂肪酸(FFA),它刺激毛囊壁.皮脂分泌物的滯留和毛囊的擴張可導致囊腫形成.毛囊破潰和FFA的釋放,細菌產物和角蛋白成分進入組織引起炎癥反應,在嚴重病例通常導致膿腫,愈后留有瘢痕.痤瘡通常會自愈,但自愈的時間不能預計.

癥狀和體征

　　痤瘡一般冬重夏輕,這可能是日光有好的作用.飲食的影響較小,但若有可疑的食物,就應該通過禁食該食物數周,然后大量食用來判斷是否會使痤瘡加重.痤瘡可能會隨月經周期變化,它也可能在妊娠時緩解或加重.雖然化妝品很少會使痤瘡加重,但最好還是慎用油性制劑的化妝品.

　　表淺性痤瘡　黑頭(開放性)粉刺或白頭(閉合性)粉刺,炎性丘疹,膿皰和表淺性囊腫為其特征性表現.偶爾可發生大囊腫,有時在擠壓或損傷其他非炎性的黑頭后產生.表淺性痤瘡痊愈后一般不留疤痕,而如果經常擠壓黑頭粉刺或表淺性囊腫,以及搔抓有破損的損害均會使瘢痕出現的機率增高.

　　深在性痤瘡　這種型別除上述表現外,還包括有深在性炎性結節和膿性囊腫,常破潰形成膿腫,有些開口于皮膚表面并排出其內容物.損害最多見于面部,但也可侵犯頸,胸,上背和肩.常發生瘢痕.

診斷

　　粉刺幾乎總是存在,各階段的皮損可同時見到.鑒別診斷包括酒渣鼻,但酒渣鼻沒有粉刺.皮質類固醇激素引起的痤瘡樣損害通常在同一階段都為毛囊性膿皰,亦無粉刺.

治療

　　雖然痤瘡非常普遍,但它會困擾青少年,他們可能會把痤瘡當作借口躲避社交活動.所以與病人及其父母進行積極的商討是需要的.對痤瘡和飲食,運動,性活動關系的誤解是很常見的,要正確加以討論.治療根據損害的嚴重程度而決定.

　　表淺性痤瘡　雖然每天洗幾次皮損效果甚微,但能改善面部油膩外觀.任何優質皂均可應用,抗菌型肥皂沒有益處,有研磨作用的肥皂有刺激,這會使應用毛囊性藥物的治療帶來困難.

　　表淺性膿皰型痤瘡　氯潔霉素或紅霉素單獨外用,或與下面提到的作用于毛囊性藥物之一合用最為有效.日光引起輕度干燥和少許脫屑對痤瘡患者是有幫助的,但并不總是可利用的,且日光燈很難有同樣效果.20%的壬二酸霜同時兼具抗增殖和抗菌作用,可能對粉刺性或炎癥性痤瘡有效.

　　外用0.025%,0.05%或0.1%的維甲酸霜,0.05%溶液,0.01%或0.025%的凝膠亦常有效.一種新的外用維甲酸,0.1%阿達帕林(adapalene)凝膠,目前在美國獲準上市,它比一般的外用維甲酸制劑刺激性小.維甲酸應在每日晚上用(如刺激過強則隔日1次),整個受損區只能擦一遍,眼,鼻唇溝和口周禁用.維甲酸液體制劑應用棉簽涂布,要盡量避免日曬,少用其他藥物以免刺激過強.用維甲酸或達芙文凝膠(adapalene)治療痤瘡,開始會加重損害,但3~4周后會有好轉.

　　其他外用藥用5%~10%過氧化苯甲酰,非處方藥和各種復方硫黃-雷瑣辛配方,通常每日2次,或一種晚上用,另一種早上用.口服抗生素可能對表淺性膿皰型痤瘡有效.

　　深在性痤瘡　為減少殘留的瘢痕,需要用更有力的措施,對于嚴重的深在性皮損,局部治療不能令人滿意.廣譜口服抗生素因能減少細菌病源體而有效.最有效的為四環素,250mg日服4次或500mg日服2次(在餐間和睡前服用),必須連續服4周,再減少到最小有效劑量,偶爾劑量需加至500mg每日4次.因為短期治療常復發,所以療程必須持續數月至數年,四環素的劑量可以用250mg或500mg/d小劑量維持.許多皮膚病學家認為選擇較昂貴的美滿霉素作為全身用抗生素是因為它的效果好,沒有胃腸道的副作用,服用方便,沒有光敏感.副作用包括頭暈,皮膚和粘膜色素沉著.也可選擇另外的全身用抗生素,如紅霉素和強力霉素,這兩種藥都能引起胃腸道副作用,強力霉素還是常見的光敏劑.四環素不能在臨睡時服用,因其會引起食道糜爛.足量口服抗生素(四環素500mg每日2次；美滿霉素100mg每日2次；強力霉素100mg每日2次和紅霉素333mg每日3次)應至少應用4周或以上,然后再減量,最佳療效一般在6~12周獲得.

　　女性長期應用抗生素最常見的副作用是念珠菌性陰道炎.如經局部和全身治療不能根治此問題,用抗生素治療痤瘡必須停止.長期用抗生素亦可引起革蘭氏陰性細菌性膿皰性毛囊炎,見于鼻部周圍和面部中央,這種罕見的雙重感染很難消除,最好在停用抗生素治療后改用異維甲酸治療.

　　口服異維甲酸對于抗生素治療無效或患嚴重深在性痤瘡者療效最佳.此藥是痤瘡治療上的革命,但只有熟悉該藥副作用的醫生才可使用,因為異維甲酸有致畸性,故有可能懷孕的婦女應在用該藥前1個月及停藥后1個月用兩種方法避孕,在治療前及每個月的用藥間歇都應做懷孕檢測.

　　異維甲酸的劑量通常是1mg/(kg.d),連用20周,在難治性病例中應增至2mg/(kg.d),如果該劑量出現不能忍受的副作用時,應減少至0.5mg/(kg.d),治療結束后,痤瘡可以繼續改善.許多病人不需第二療程,如必要的話,應該在停藥4個月后再開始第二療程.如果起始劑量小(每日0.5mg/kg常常需要再治療.這種小劑量在歐洲很流行,其副作用小,但常需延長療程.

　　事實上所有的患者都會出現副作用,最常見的是結膜和生殖器粘膜干燥及口唇干裂.凡士林通常能減輕粘膜和皮膚的干燥.約15%病人發生肌肉骨骼綜合征(大關節或下背部疼痛或僵硬).治療前需查血細胞計數,肝功能,甘油三酯水平.除血細胞計數外,其余每項指標必須4周后再復查,除非發現有異常,否則在治療結束前不須再復查.甘油三酯很少會升高到需要停藥的水平,肝功能也很少受損.

　　對于堅硬的(囊腫性)痤瘡損害,將2.5mg/ml的醋酸去炎松混懸劑(10mg/ml的混懸劑必須稀釋)0.1ml注入炎性囊腫或膿腫內是有效的,局部萎縮(皮質類固醇激素的作用或囊腫破壞的結果)通常是暫時性的.對孤立的,沼澤樣損害,切開引流常有效,但可殘留瘢痕.

　　皮膚磨削術對小的瘢痕有時會有效,但對其持久效果尚有爭議.X線治療沒有證實有確切療效.外用皮質類固醇激素特別是氟化類可使痤瘡加重.當其他治療方法失敗而痤瘡似與月經有關時,可試用口服雌激素或雌孕激素避孕劑,至少需要6個月才有效.

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