在周圍與中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位上發(fā)生損害后都能引起慢性疼痛.可出現(xiàn)各種特殊的綜合征.它們的發(fā)生原因不明,它們的發(fā)病率與患病率也不清楚,但看來與發(fā)生在它們之前的損傷相比都相對較低,不過神經(jīng)根撕脫傷和幻肢痛是例外.

　　神經(jīng)病變性疼痛有兩大類型,其維持機制都涉及中樞軀體感覺處理過程的重新組織：失傳入性疼痛,由于周圍或中樞傳入性神經(jīng)活運受到部分或完全阻斷；交感神經(jīng)維持的疼痛,依賴于交感神經(jīng)的傳出性活動.兩者都很復(fù)雜,雖然在發(fā)生原因上可能有所相關(guān),但具體的表現(xiàn)大相徑庭.例如,丘腦病變可引起疼痛,但不伴發(fā)自主神經(jīng)或營養(yǎng)性改變,而且對作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)的治療措施不起效應(yīng)；而在反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良中,自主神經(jīng)障礙與營養(yǎng)障礙俱全.失傳入性疼痛綜合征包括皰疹后神經(jīng)痛,中樞性疼痛(中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后出現(xiàn)的疼痛)以及幻痛.身體任何部位在進行任何類型的截除手術(shù)后,在缺失的體部感到的疼痛稱為幻痛；最典型的是截肢以后出現(xiàn)的幻肢痛.

　　神經(jīng)病變性疼痛可能主要涉及周圍的神經(jīng)過程；周圍性綜合征包括神經(jīng)瘤的形成和神經(jīng)受壓(例如椎間盤疾病引起的神經(jīng)根病變).除了下面要提到的一些措施外,針對周圍性病灶的一些基本治療(如神經(jīng)減壓手術(shù))能起到幫助作用.

　　雖然神經(jīng)病變性疼痛可表現(xiàn)為深部疼痛,但更具有診斷性意義的是各種異常的感覺,例如自發(fā)的或經(jīng)誘發(fā)的燒灼痛,往往還附加有刀割樣的感受.也可發(fā)生其他的異常感覺,例如感覺過敏,痛覺過敏,異常性疼痛(指非傷害性刺激引起的疼痛感受),與病理性痛覺過敏(特別不愉快的,夸大的疼痛反應(yīng)).

診斷和治療

　　正確的診斷十分重要.必須區(qū)別周圍神經(jīng)損傷引起的失傳入性疼痛與其他一些類型的神經(jīng)病變性疼痛,在后者中正在影響周圍神經(jīng)的病理過程是有方法可以治療的.交感神經(jīng)維持的疼痛通過針對交感神經(jīng)系統(tǒng)的治療措施可以有所改善,應(yīng)該與交感神經(jīng)處理無效的疼痛作出區(qū)別.

　　對診斷,康復(fù)和社會心理因素不加考慮的任何治療,其成功的機會是很有限的.在周圍神經(jīng)病變中,保持疼痛部位的功能活動非常重要,有利于預(yù)防營養(yǎng)性變化,廢用性萎縮和關(guān)節(jié)強硬的發(fā)生.從治療一開始就要經(jīng)常考慮到心理因素.如有焦慮和抑郁,應(yīng)予適當(dāng)?shù)闹委?如果功能障礙頑固不愈,疼痛治療中心的綜合性治療措施可能對病人有幫助.

　　除外復(fù)雜的局部性疼痛綜合征,各種神經(jīng)病變性疼痛綜合征通常對交感神經(jīng)阻滯不起效應(yīng).這些綜合征包括皰疹后神經(jīng)痛,幻肢痛,神經(jīng)根撕脫傷,痛性外傷性單一周圍神經(jīng)病變,中樞性疼痛綜合征(幾乎可由任何水平的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起),以及手術(shù)后疼痛綜合征(例如,乳房切除術(shù)后綜合征,胸廓切開術(shù)后綜合征,殘肢痛).對這些綜合征,除了交感神經(jīng)阻滯以外,所有非藥物性治療(見下文復(fù)雜的局部性疼痛綜合征)都可以試用.

　　三環(huán)抗抑郁劑(例如,阿米替林或去甲丙咪嗪10~25mg,臨睡前口服,在1~2周內(nèi)增加至75~150mg)可能有用.可能還需要更高的劑量,特別當(dāng)抑郁征象比較顯著時.神經(jīng)病變性疼痛的刀割樣成分可能對抗驚厥劑或氯苯氨丁酸(baclofen)起效應(yīng).使用這些藥物時,除苯妥英鈉外,開始劑量要低,劑量遞增要慢；氯苯氨丁酸的常用劑量是每天10~80mg；卡馬西平常用劑量是每天200~1200mg；氯硝基安定每天1~10mg；丙戊酸鈉每天750~2250mg.苯妥英鈉一開始就可用常規(guī)維持量(例如,每天口服總量300mg),或先用加重劑量(例如,口服500mg,每6小時1次,共服2劑,以后改為每天總量300mg).

　　對任何類型的神經(jīng)病變性疼痛可以采取的其他治療措施包括選擇性5-羥色胺重攝取抑制劑(例如氟西汀,帕羅西汀),口服局部麻醉劑(例如,美西律,開始劑量每天150mg,然后逐步增加至常用最大劑量300mg,每8小時1次),α 2 -腎上腺素能激動劑(例如,可樂定,開始每天0.1mg,逐步增加至可以耐受的劑量).有時也可試用局部外用霜,例如5%利多卡因軟膏與EMLA乳膏(含利多卡因,丙胺卡因),或辣椒素(0.025%或0.075%)外用霜.有個案報道提到相當(dāng)高劑量的苯海拉明(例如,每天總量400~600mg,分次口服)與靜脈滴注納洛酮對中樞性疼痛狀態(tài)能起有益作用.神經(jīng)病變性疼痛的其他治療藥物(見下文復(fù)雜的局部性疼痛綜合征)有時也可使用.雖然鎮(zhèn)痛作用與藥物血濃度之間的相關(guān)性尚未確定,如有可能對藥物血濃度進行監(jiān)測有助于了解病人是否遵守醫(yī)囑用藥,并記錄有效的基線水平以便為將來作參考.

復(fù)雜的局部性疼痛綜合征

(反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良和灼性神經(jīng)痛)

　　這是一種慢性疼痛狀態(tài).由骨或軟組織損傷引起的稱為Ⅰ型復(fù)雜的局部性疼痛綜合征(CRPS),或稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良；由神經(jīng)損傷引起的稱為Ⅱ型CRPS,亦即灼性神經(jīng)痛.疼痛伴發(fā)有自主神經(jīng)改變(如出汗障礙或血管運動障礙)和/或營養(yǎng)性變化(如皮膚或骨萎縮,毛發(fā)脫落,關(guān)節(jié)攣縮).

　　放射核素骨掃描(顯示攝取提高),肢體X線攝片(顯示骨質(zhì)稀疏)以及熱象攝影術(shù)(顯示皮溫升高或降低)對揭露自主神經(jīng)變化與營養(yǎng)性改變都很有用.

　　復(fù)雜的局部性疼痛綜合征主要涉及交感神經(jīng)維持的疼痛,而不是其他類型的慢性疼痛.因此,如果懷疑為本綜合征,應(yīng)該采用阻滯交感神經(jīng)傳出功能的治療,通常進行的是神經(jīng)阻滯或封閉.某些臨床觀察提示如果交感神經(jīng)封閉治療能盡可能及早施行則后果能有改善.

治療

　　如果本綜合征是由交感神經(jīng)所維持,則交感神經(jīng)功能的麻醉性或藥物性封閉以及理療是最為重要的治療措施.如若不然,則不應(yīng)繼續(xù)采取針對交感神經(jīng)系統(tǒng)的干預(yù)手段.如果疼痛的緩解雖經(jīng)反復(fù)的暫時性封閉仍然比較短暫,則說明有需要采用手術(shù)性或化學(xué)性交感神經(jīng)切除術(shù).在選擇性病例中,應(yīng)用靜脈注射胍乙啶,利血平或溴芐胺作局部性交感神經(jīng)封閉,這種特殊的麻醉技術(shù)可能有用.交感神經(jīng)阻斷藥物哌唑嗪(每天總量1~8mg,分次口服)和苯氧芐胺(每天總量40~120mg,分次口服)也可能有助.其他可試用的藥物有硝苯吡啶(口服10~30mg,每日3次),腎上腺皮質(zhì)激素(如強的松,每天口服總量為60~80mg,在2~4周內(nèi)逐步減藥至停藥),三環(huán)抗抑郁劑,抗驚厥劑以及其他用于治療任何類型神經(jīng)病變性疼痛的藥物(見上文).阿片類鎮(zhèn)痛劑的長期使用各家意見不一,但偶爾對可靠的病人是有用的；不過這種治療只有在所有其他方法應(yīng)用都失敗之后才可考慮,而且還需要對病人進行密切的隨訪觀察.

　　物理治療在治療的各階段都很重要.如發(fā)現(xiàn)有肌筋膜疼痛激發(fā)點,應(yīng)考慮局部麻醉劑或鹽水注射.經(jīng)皮膚電流神經(jīng)刺激可能有幫助,對不同的刺激部位與不同的刺激參數(shù)應(yīng)作長時期的探索.其他的神經(jīng)刺激(神經(jīng)強化)方法包括刺激抗衡法(對受損的疼痛部位作短促的摩擦)與針灸治療.目前沒有研究結(jié)果能明確哪一種神經(jīng)強化治療比另一種更為優(yōu)越,也不能斷定如果某一種方法使用效果不佳應(yīng)用另一種方法也不會見效.總之,治療全憑經(jīng)驗.心理治療在下文討論.

TAG：神經(jīng)病變性疼痛 神經(jīng)系統(tǒng)