顳葉癲癇的治療進展

來源：右江民族醫學院學報作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2009/8/18 3:21:00

    顳葉癲癇由顳葉病灶所引起，其發病率占癲癇患者的1/4～1/2，其病變呈彌漫性和局限性兩類。病因：兒童多為熱病性驚厥及產傷造成顳葉病變。此外，腦疝、外傷性腦瘢痕、腦膜粘連、顱內感染、腦血管畸形、腦腫瘤、顳葉的寄生蟲病及腦萎縮也為本病的發病原因。臨床表現：可分為兩方面，即精神癥狀和運動癥狀，發作類型主要為精神運動性發作和大發作，其次為小發作，有時也可見混合性發作。在難治性癲癇中，顳葉癲癇是最常見的一種類型，約占所有難治性癲癇的50%左右。近些年來，顳葉癲癇的治療取得了較多的進展，現將有關文獻綜述如下。
　　1 藥物治療
　　1.1 常用抗癲癇藥物(AEDs)
　　傳統抗癲癇藥主要包括苯妥英鈉、巴比妥、丙戊酸鈉、卡馬西平、乙琥胺、撲米酮、地西泮、氯硝西泮等。新型抗癲癇藥主要有加巴噴丁、拉莫三嗪、奧卡西平、托吡酯、左乙拉西坦、氨己烯酸、噻加賓、非爾氨酯、唑尼沙胺、普加巴林等。新一代抗癲癇藥療效與傳統抗癲癇藥相當，但它們具有較好的藥代動力學特點，不良反應較少，特別是藥物間相互影響少，因此在藥物聯合應用時限制也較少。新型的抗癇藥對一部分難治性顳葉癲癇取得了較好的療效。雖然，當前用于臨床的抗癇藥能使80%左右的患者病情得到控制，70%左右的患者病情得到完全緩解。但是，還有一部分顳葉癲癇患者利用當前抗癇藥尚不能得到有效控制。
　　1.2 中藥治療
　　劉金民等對1994年3月～2005年3月之間，國內生物醫學期刊公開發表的有關中醫藥治療癲癇的臨床研究文獻進行了分析，對中醫藥治療癲癇作出了系統的評價。認為中醫藥干預癲癇可能具有藥物特異性療效的前景。另外，中西結合還可能在減低單一AEDs 用藥的毒副作用上獲益，但由于中西藥混用的作用機制尚不明確，我國現有的醫藥市場尚不規范，該結論不能用于支持中西藥合劑的開發。中醫藥治療癲癇可能具有特異性療效，需要設計良好的多中心、隨機、平行對照、雙盲臨床試驗進一步驗證，有必要成立中醫癲癇中心。堅持辨證論治，制定一個新的、與時俱進的中醫癲癇病證診治標準成為必要。
　　2 針灸治療
    目前，針灸治療癲癇的療效已得到證實，并在臨床得到廣泛應用。常用的針灸治療方法有：單純針刺、針藥結合、單純穴位埋線、埋線與藥物結合、耳針及灸法等。針灸治療癲癇特別是難治性癲癇的輔助性治療，均有較好改善癥狀、控制發作且幾乎無明顯副作用的特色和療效優勢。相關文獻報道很多，可都缺乏嚴格意義上的臨床實驗和分析，不能提供循證醫學一級證據。從針灸治療癲癇有效性的遠景看，應深入探討針灸治療癲癇的作用機制，進一步闡明腦內遞質、調質及其它活性因子參與的情況，為臨床提供治療癲癇的新思路和最佳治療方案。在臨床上，病例選擇不規范，療效標準不統一，辨證方案可重復性低，導致療效報道的可靠性較差。在今后的研究中，注意采用大樣本、隨機對照觀察，避免人為因素，減少臨床和實驗研究的誤差，進一步提高針灸治療癲癇的臨床療效，促進其在世界醫學中的地位。
　　3 伽馬刀治療
    袁樹斌等應用旋轉式伽瑪刀治療顳葉癲癇38例。隨訪1.5～8年，平均3.45年。滿意(Engel Ⅰ)9例(23.68%)，顯著改善(Engel Ⅱ) 12例(31.57%)，良好(Engel Ⅲ)7例(18.43%)，無效(Engel Ⅳ)10例(26.32%)，總有效率為73.68%。3例出現遲發性放射性水腫反應，經應用激素、甘露醇，2例水腫消退，另1例靶區壞死，而行開顱術切除壞死灶。無神經功能障礙，無死亡病例。認為伽瑪刀治療顳葉癲癇安全、有效。
    萬衡等對74例顳葉癲癇患者伽瑪刀術后進行長期隨訪，并依照Engel標準對患者術后效果進行分級；結果74例患者伽瑪刀術后達到EngelⅠ～Ⅱ級預后的比例隨時間延長有明顯差異。1年和2年隨訪時預后到EngelⅠ～Ⅱ級的患者比例與術后3年和遠期(3～10年，平均5.8年) 隨訪時有明顯差異(P<0.05)。但術后1年與2年時以及3年與3年以上時，預后達到EngelⅠ～Ⅱ級的患者比例差異無顯著性(P>0.05)，術后3～10年的總有效率為65.8%( 48/73)。認為伽瑪刀治療顳葉癲癇安全有效，且損傷輕，并發癥少。術后兩年期內的隨訪評判療效不可靠，而3年期隨訪療效高度預示術后長期效果。
    余軍武等應用伽瑪刀治療顳葉癲癇89例并與手術治療的69例顳葉癲癇進行對照。伽瑪刀治療組治療后隨訪1～10.7年，89例中，滿意61例，顯著改善及良好各7例，無效13例，加重1例，有效率為84.3%。認為伽瑪刀治療顳葉癲癇具有明確的療效，并發癥少見，但限于靶區體積或劑量不能過大，療效有所下降，且部分病例有復發的可能；手術治療顳葉癲癇的效果比伽瑪刀更好，但有死亡及出現并發癥的危險；伽瑪刀治療失敗的患者可補充手術治療。
　　4 手術治療
    顳葉癲癇是一種難治性部分癲癇，雖然不斷有新型抗癲癇藥物出現，但是研究表明他們對顳葉內側癲癇的完全緩解效果不佳，因此該病常常需要手術治療。近幾年顳葉癲癇的手術治療有了一些進展。
　　4.1 前顳葉切除術
　　馮文等對66例顳葉癲癇患者采用術前綜合評估，采用擴4額顳“問號”手術切口，皮層腦電監測引導下實施前顳葉切除術，66例患者術后隨訪(13±6)個月，Engel療效分為：Ⅰ級53例(80.3%)，Ⅱ級7例(10.6%)，Ⅲ級、Ⅳ級6例(9.1%)。3例出現硬膜外血腫，12例出現短期并發癥，無永久性并發癥。認為長程視頻腦電圖和MRI是顳葉癲癇致癇灶定位可靠的無創性檢查方法，顱內電極腦電圖監測對設計切除方式有重要參考價值。手術常規采用擴大的額顳“問號”大切口開顱，骨瓣大小約12cm×12cm。暴露額顳區，這樣有利于腦電監測，有利于區別異常放電來源和傳導方向，確定相對合理的切除方式，同時可完成對額葉受累的癇灶切除。
　　4.2 一側混合性顳葉癲癇的聯合微創手術
　　楊衛東等對16例頑固性顳葉癲癇患者，經臨床癥狀、長程視頻腦電監測(V-EEG)、頭顱CT、MRI、磁共振波譜(MRS)、正電子發射斷層顯像-計算機斷層顯像(PET-CT)、腦磁圖(MEG)和術中皮層腦電( ECOG)以及深部腦電(DEEG) 檢查，發現在一側顳葉海馬和顳葉新皮層中存在著各自獨立的致癇灶，診斷為一側混合性顳葉癲癇，分別給予立體定向杏仁核海馬毀損( SAHT)和多處軟膜下橫切術(MST)聯合治療。隨訪6～32 個月，按照Engel的療效判斷標準：Ⅰ級7例，Ⅱ級4例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例。術后未發生永久性并發癥。認為采用聯合微創手術方法治療一側混合性顳葉癲癇，是安全有效的。
　　4.3 神經導航下鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術
　　朱丹等總結分析了18例神經導航下鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除病例，所有病例均經過臨床特征、影像檢查、V-EEG、MEG檢查確定為頑固性內側顳葉癲癇。隨訪結果顯示72.2%病例術后癲癇發作停止。Engel癲癇療效分級：Ⅰ級72.2%，Ⅱ級22.2%，Ⅲ級5.6%。認為神經導航下鎖孔入路選擇性海馬杏仁核切除術是一種安全可行的手術方法，療效滿意。
　　4.4 海馬電刺激
　　Tellez-Zenteno J.F等對顳葉切除有記憶功能禁忌風險的4例難治性內側顳葉癲癇患者，沿左側海馬軸植入慢性刺激深部電極。結果：海馬刺激使癲癇發作次數中位減少15%。除1例患者外，其余患者的癲癇發作均得到改善，但結果未達到顯著性標準。刺激效應似乎能延續到關閉期，且不能排除植入效應。其他預后指標之間差異無顯著性，未出現不良反應。1例患者已接受該治療4年，其癲癇發作已得到長期持續的較大改善。認為海馬電刺激對內側顳葉癲癇的有益趨勢明顯，具有一些長期療效且無不良反應出現。建議將海馬電刺激作為內側顳葉癲癇的可能治療方法。
　　4.5 顯微外科手術
　　齊洪武等對顳葉頑固性癲癇24例采用改良翼點入路手術切口，運用良好的顯微外科技術，將癲癇灶切除。術后隨訪半年至3年，16例癲癇發作完全消失，4例術后較術前顯著改善，2例術后效果良好，手術總有效率為91.7%(22/26)。認為根據腦電監測范圍顯微切除癇灶治療顳葉頑固性癲癇是安全、有效的手術方式，輔以綜合治療術后并發癥少，療效滿意。
　　5 干細胞移植治療
    近年來，國內外在神經干細胞移植治療癲癇方面作了大量的試驗研究。神經干細胞移植入癲癇腦后可引起形態學、電生理、臨床療效的改變，并影響所涉及的神經遞質和信號轉導機制，為神經干細胞移植治療癲癇的可行性提供了依據。但目前的研究主要在動物實驗階段，臨床研究還較少。
1987年，Gensburger從胚胎鼠中培養出神經干細胞，揭開了神經干細胞移植治療神經系統疾病的序幕。干細胞研究在過去的20年中取得了突飛猛進的發展，現已能夠從成人側腦室中分離出神經干細胞。神經干細胞由于具有自我更新和多向分化潛能、良好的遷移功能以及低免疫源性，有望替代胚胎細胞成為細胞移植治療神經系統疾病的理想靶細胞。
    Dennis等通過實驗研究發現，神經干細胞移植可引起宿主海馬CA3區的形態學變化，有利于防止海馬變性。Kim等研究發現，神經干細胞移植后，可記錄到抑制性突觸后電位，致海馬CA1區的快興奮性突觸后電位幅度降低，達到抑制癲癇發作的目的，從電生理的角度提出了神經干細胞移植治療癲癇的依據。
    高旭光等進行了人骨髓間充質干細胞凍存及復蘇的研究，經過反復摸索，掌握了細胞凍存復蘇技術，優化了實驗條件，凍存第3代細胞，復蘇后傳1代即可使用，復蘇成功率為90%。通過立體定向將干細胞注入大鼠海馬區后，分別于第1～4周不同時點灌流取腦，可見骨髓間充質干細胞生長成活狀態良好，1～2周細胞主要在局部生長，3～4周可見細胞發生遷移。通過免疫組織化學示蹤細胞的位置，并且通過免疫組織化學和免疫熒光進行雙標染色，可見少部分雙標染色的陽性細胞。
    汪朝陽等報道了神經干細胞移植在癲癇外科治療中的應用，采用人胚胎組織進行培養而獲得足量的神經干細胞，對2例難治性癲癇患者在致癇灶切除的同時植入神經干細胞，術后予以常規治療。術后隨訪1例無癲癇發作；1例偶有發作，經抗癲癇藥治療可以控制。2例患者均已能正常生活，未見明顯的副作用；影像學及EEG等檢查未見異常。
　目前，還沒有確切的使用干細胞治療顳葉癲癇的證明。這一領域的研究正處于初級階段，存在著移植物的選擇、宿主因素、免疫及宿主和移植物整合等問題，相信這一領域研究的前景是很可觀的。
　　6 基因治療
    隨著分子生物學技術的發展，人們開始探索基因在癲癇發生中的作用，并試圖應用基因技術尋找治療癲癇的新途徑。近年來，癲癇基因和易感基因相繼被發現。目前，對顳葉癲癇發病機制的基因研究主要包括ApoEξ-4基因、細胞因子相關基因、細胞凋亡調控基因、受體相關基因、朊蛋白基因、鈉通道基因等。雖然取得了一些進展，但是現有的研究還未能確認某一基因與顳葉癲癇的形成有關。隨著分子遺傳學、疾病生物學及動物模型等研究策略的改進，相信不久的將來會獲得突破性進展，實現對顳葉癲癇的基因治療。
　　7 結語
　總之，當前用于臨床的抗癇藥能使80%左右的患者病情得到控制，70%左右的患者病情得到完全緩解，但是往往僅是對癇性發作的抑制，而并不能防止癲癇灶的形成，不能影響癲癇的自然進程。在20%左右未能藥物控制的癲癇患者中有約50%為顳葉癲癇。中藥及針灸治療癲癇，雖然據報道有效、毒副作用小，但尚缺乏多中心、隨機、平行對照、雙盲臨床試驗進一步驗證，療效評價的可靠性低。伽馬刀治療顳葉癲癇創傷較小，但費用昂貴，有效性還需進一步提高。目前，手術仍然是治療顳葉癲癇（特別是難治性顳葉癲癇）的主要手段，但對患者損傷較大，危險性較高。神經干細胞移植及基因治療顳葉癲癇處于初步階段，尚未有確切的療效證明，但有著光明的前景，隨著科技的發展，不久的將來必有突破性的進展。

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