丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題。在衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的支持下，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和傳染病與寄生蟲病學(xué)分會組織國內(nèi)有關(guān)專家，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，并參照國內(nèi)外最新研究成果，制訂了我國丙型肝炎防治指南。必須指出，臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)有的醫(yī)療資源，采取最合理的診療措施。因此，不應(yīng)將本指南看作為一成不變的金科玉律。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，新理論、新觀點、新的診斷技術(shù)和新的防治方法會不斷出現(xiàn)，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)定期進行修改和更新。  　

一、丙型肝炎的病原學(xué)  　

（一）HCV特點  　

    HCV屬于黃病毒科（flaviviridae），其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型 (如1a、2b、3c等)�；�因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經(jīng)一定時期，在感染者體內(nèi)形成以一個優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱為準(zhǔn)種（quasispecies）。 　

（二）HCV基因組結(jié)構(gòu)特點 　

    HCV基因組含有一個開放讀碼框（ORF），編碼10余種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)（NS）蛋白。NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復(fù)制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。 　

（三）HCV滅活方法 　

    HCV對一般化學(xué)消毒劑敏感；100℃ 5min或60℃ 10h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。 　

二、丙型肝炎的流行病學(xué)  　

（一）世界丙型肝炎流行狀況　 

    丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球HCV的感染率約為3%，估計約1.7億人感染HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬例�！　�

（二）我國丙型肝炎流行狀況　　

    全國血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國一般人群抗-HCV陽性率為3.2%。各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方（3.6%）高于南方（2.9%），西南、華東、華北、西北、中南和東北分別為2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%�？�-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0%至50～59歲組的3.9%。男女間無明顯差異。HCV 1b和2a基因型在我國較為常見，其中以1b型為主；某些地區(qū)有1a、2b和3b型報道；6型主要見于香港和澳門地區(qū)，在南方邊境省份也可見此基因型�！�

（三）丙型肝炎傳播途徑　　

    1．HCV主要經(jīng)血液傳播，主要有：(1)經(jīng)輸血和血制品傳播。我國自1993年對獻血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無法完全篩除HCV RNA陽性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。(2)經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60%～90%。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮膚和黏膜傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、文身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式�！　�

    2．性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人類免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危險性更高�！　�

    3. 母嬰傳播：抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性可高達4%～7%；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20%。 HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV�！　�

三、丙型肝炎的自然史　　

    暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時，僅50%～70%患者抗-HCV陽性，3個月后約90%患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為50%～85%。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2%～4%；中年因輸血感染者為20%～30%；一般人群為10%～15%。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導(dǎo)致免疫功能低下者可促進疾病的進展。合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精性脂肪肝（NASH）、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等也可促進疾病進展。　　

    HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為1%～3%，主要見于肝硬化和進展性肝纖維化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1%～7%。上述促進丙型肝炎進展的因素以及糖尿病等均可促進HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降�！　�

    肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化最為主要。有報道，一旦發(fā)生肝硬化，10年生存率約為80%，如出現(xiàn)失代償，10年的生存率僅為25%。干擾素(IFN)α治療后完全應(yīng)答者(包括完全應(yīng)答后復(fù)發(fā)者)的HCC發(fā)生率較低，但無應(yīng)答者的HCC發(fā)生率較高。　　

四、HCV傳播的預(yù)防　　

（一）丙型肝炎疫苗預(yù)防　　

    目前尚無有效疫苗可預(yù)防丙型肝炎�！�

（二）嚴(yán)格篩選獻血員　　

    嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》，推行無償獻血。通過檢測血清抗-HCV、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)嚴(yán)格篩選獻血員。應(yīng)發(fā)展HCV抗原的檢測方法，提高對窗口期感染者的檢出率�！　�

（三）經(jīng)皮膚和黏膜途徑傳播的預(yù)防　　

    推行安全注射。對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時應(yīng)戴手套。對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和文身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒�！　�

（四）性傳播的預(yù)防對有性亂史者應(yīng)定期檢查，加強管理。建議HCV感染者在性交時使用安全套。對青少年應(yīng)進行正確的性教育�！　�

（五）母嬰傳播的預(yù)防對HCV RNA陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會�！　�

五、丙型肝炎的臨床診斷　　

（一）急性丙型肝炎的診斷　　

    1．流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周（平均7周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究�！　�

    2．臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。　　

    3．實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA陽性。HCV RNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCV RNA持續(xù)陽性者。有上述1+2+3或2+3者可診斷�！　�

（二）慢性丙型肝炎的診斷　　

    1．診斷依據(jù)：HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷�！　�

    2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HBV、HIV等病毒感染、過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過�！　�

    3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼口干燥綜合征（sjogren syndrome）、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等�！　�

    4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。　　

    5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見�！　�

    6．肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)�！　�

六、丙型肝炎的實驗室診斷　　

（一）血清生化學(xué)檢測　　

    ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平變化可反映肝細(xì)胞損害程度，但ALT、AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比�！　�

    慢性丙型肝炎患者中，約30%ALT水平正常，約40%ALT水平低于2倍正常值上限。雖然大多數(shù)此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)之一。凝血酶原時間可作為慢性丙型肝炎患者病情進展的監(jiān)測指標(biāo)，但迄今尚無一個或一組血清學(xué)標(biāo)志可對肝纖維化進行準(zhǔn)確分期�！　�

（二）抗-HCV檢測　　

    抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的考核指標(biāo)。用第三代EIA法檢測丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達99%，因此，不需要用重組免疫印跡法（RIBA）驗證。但一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽性，因此，HCV RNA檢測有助于確診這些患者是否合并感染HCV�！　�

（三）HCV RNA檢測　　

    在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達到105～107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平在不同個體之間存在很大差異，變化范圍在5×104～5×106拷貝/ml之間，但同一名患者的血液中HCV RNA水平相對穩(wěn)定。　　

    1. HCV RNA定性檢測：對抗-HCV陽性的HCV持續(xù)感染者，需要通過HCV RNA定性試驗確證。HCV RNA定性檢測的特異度在98%以上，只要一次病毒定性檢測為陽性，即可確證HCV感染，但一次檢測陰性并不能完全排除HCV感染，應(yīng)重復(fù)檢查�！　�

    2. HCV RNA定量檢測：定量聚合酶鏈反應(yīng)（qPCR）、分枝DNA（bDNA）、實時熒光定量PCR法均可檢測HCV RNA病毒載量。國外HCV RNA定量檢測試劑盒有PCR擴增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCV RNA 2.0和3.0定量分析法應(yīng)用較為廣泛。國內(nèi)的實時熒光定量PCR法已獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）的正式批準(zhǔn)。不同HCV RNA定量檢測法可用拷貝/ml和IU/ml兩種表示方法，兩者之間進行換算時，應(yīng)采用不同檢測方法的換算公式，如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國國立遺傳學(xué)研究所的SuperQuant拷貝數(shù)/ml換算公式是：IU/ml＝0.854×拷貝數(shù)/ml+0.538�！　�HCV病毒載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進展并無絕對相關(guān)性，但可作為抗病毒療效評估的觀察指標(biāo)。在HCV RNA檢測中，應(yīng)注意可能存在假陽性和假陰性結(jié)果。　　

（四）HCV基因分型　　

    HCV RNA基因分型方法較多，國內(nèi)外在抗病毒療效考核研究中，應(yīng)用Simmonds等1～6型分型法最為廣泛。HCV RNA基因分型結(jié)果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案。　　

七、丙型肝炎的病理學(xué)診斷　　

    病理組織學(xué)檢查對丙型肝炎的診斷、衡量炎癥和纖維化程度、評估藥物療效以及預(yù)后判斷等方面至關(guān)重要。急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)各種病變。但也可觀察到其他的一些組織學(xué)特征，如：（1)單核細(xì)胞增多癥樣病變，即單個核細(xì)胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀；（2)肝細(xì)胞大泡性脂肪變性；（3)膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成。膽管細(xì)胞損毀，小葉間膽管數(shù)量減少，類似于自身免疫性肝炎；（4)常見界面性炎癥。　　

    慢性丙型肝炎肝組織中�？捎^察到匯管區(qū)淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性、小葉內(nèi)庫普弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集，這些較為特征性的組織學(xué)表現(xiàn)，對于慢性丙型肝炎的診斷有一定的參考價值�！　�

    肝組織炎癥程度的分級、纖維化程度的分期診斷可參照《病毒性肝炎防治方案》中病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于科研或評估治療藥物的療效，可根據(jù)不同需求，選用國內(nèi)外各種半定量計分方法。　　

八、抗病毒治療目的和藥物　　

（一）抗病毒治療的目的　　

    抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進展為肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量�！　�

（二）抗病毒治療的有效藥物　　

    IFNα是抗-HCV的有效藥物，包括普通IFNα、復(fù)合IFN和聚乙二醇（PEG）化干擾素α（PEG-IFNα）。后者是在IFNα分子上交聯(lián)無活性、無毒性的PEG分子，延緩IFNα注射后的吸收和體內(nèi)清除過程，其半衰期較長，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。復(fù)合IFN 9μg相當(dāng)于普通IFNα 3MU。PEG-IFNα與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFNα或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFNα。國外最新臨床試驗結(jié)果顯示，PEG-IFNα-2a (180μg) 或PEG-IFNα-2b (1.5μg/kg) 每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）率可達54%～56%；普通IFNα（3MU）肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44%～47%；單用PEG-IFNα-2a或普通IFNα治療48周的SVR率分別僅為25%～39%和12%～19%。我國的臨床試驗結(jié)果表明，PEG-IFNα-2a (180μg) 24周單藥治療慢性丙型肝炎的總SVR率為41.5%，其中基因1型患者為35.4%，非1型患者為66.7%。因此，如無利巴韋林的禁忌證，均應(yīng)采用聯(lián)合療法�！　�

九、抗病毒治療的適應(yīng)證　　

    只有確診為血清HCV RNA陽性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療�！　�

（一）一般丙型肝炎患者的治療　　

    1. 急性丙型肝炎：IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測到HCV RNA陽性，即應(yīng)開始抗病毒治療。目前對急性丙型肝炎治療尚無統(tǒng)一方案，建議給予普通IFNα 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時服用利巴韋林800～1000mg/d�！　�

    2. 慢性丙型肝炎：(1)ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死（G≥2）或中度以上纖維化（S≥2）者，易進展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療。(2)ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對已有明顯纖維化（S2、S3）者，無論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對輕微炎癥壞死且無明顯纖維化（S0、S1）者，可暫不治療，但每隔3～6個月應(yīng)檢測肝功能。(3)ALT水平并不是預(yù)測患者對IFNα應(yīng)答的重要指標(biāo)。既往曾報道，用普通IFNα治療ALT正常的丙型肝炎患者無明顯效果，因而不主張應(yīng)用IFNα治療。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者,其病毒學(xué)應(yīng)答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對于ALT正常或輕度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA陽性，也可進行治療，但尚需積累更多病例作進一步研究。　　

    3. 丙型肝炎肝硬化：(1)代償期肝硬化（Child-Pugh A級）患者，盡管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝功能衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。(2)失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)�！　�

    4. 肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)：HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。IFNα治療對此類患者有一定效果，但有促進對移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗的專科醫(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進行抗病毒治療。　　

（二）特殊丙型肝炎患者的治療　　

    1. 兒童和老年人：有關(guān)兒童慢性丙型肝炎的治療經(jīng)驗尚不充分。初步臨床研究結(jié)　　果顯示，IFNα單一治療的SVR率似高于成人，對藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應(yīng)進行抗病毒治療，但一般對治療的耐受性較差。因此，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對藥物的耐受性、并發(fā)癥（如高血壓、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療�！　�

    2. 酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進HCV復(fù)制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC的進程。由于酗酒及吸毒患者對于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時戒酒及戒毒。　　

    3. 合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進展。對于HCV RNA陽性/HBV DNA陰性者，先給予抗-HCV治療；對于兩種病毒均呈活動性復(fù)制者，建議首先以IFNα加利巴韋林清除HCV，對于治療后HBV DNA仍持續(xù)陽性者可再給予抗-HBV治療。對此類患者的治療尚需進行深入研究，以確定最佳治療方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進展，抗-HCV治療主要取決于患者的CD4+細(xì)胞計數(shù)和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無即刻進行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）指征者，應(yīng)首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，需同時給予抗-HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗-HIV核苷類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對于嚴(yán)重免疫抑制者（CD4+陽性淋巴細(xì)胞<2×108/L），應(yīng)首先給予抗-HIV治療，待免疫功能重建后，再考慮抗-HCV治療。　　

    4. 慢性腎功能衰竭：對于慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應(yīng)進行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學(xué)上尚無肝硬化的患者（特別是準(zhǔn)備行腎移植的患者），可單用IFNα治療（應(yīng)注意在透析后給藥）。由于腎功能不全的患者可發(fā)生嚴(yán)重溶血，因此，一般不應(yīng)用利巴韋林聯(lián)合治療。　　

十、抗病毒治療的禁忌證見表1。表1  抗丙型肝炎病毒治療藥物的禁忌證絕對禁忌證 相對禁忌證干擾素α 妊娠 甲狀腺疾病精神病史（如嚴(yán)重抑郁癥） 視網(wǎng)膜病未能控制的癲癇 銀屑病未戒斷的酗酒/吸毒者 既往抑郁癥史未經(jīng)控制的自身免疫性疾病 未控制的糖尿病失代償期肝硬化 未控制的高血壓有癥狀的心臟病治療前粒細(xì)胞<1.0×109/L治療前血小板<50×109/L器官移植者急性期(肝移植除外)利巴韋林 妊娠 未控制的高血壓嚴(yán)重心臟病 未控制的冠心病腎功能不全 血紅蛋白<100g/L血紅蛋白病血紅蛋白<80g/L　　

十一、抗病毒治療應(yīng)答的類型及影響因素　　

（一）抗病毒治療應(yīng)答的類型依據(jù)所觀察的指標(biāo)不同，可分為生化學(xué)應(yīng)答、病毒學(xué)應(yīng)答及組織學(xué)應(yīng)答�！　�

    1．生化學(xué)應(yīng)答：ALT和AST恢復(fù)正常�！　�

    2．病毒學(xué)應(yīng)答：(1)早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）：指治療12周時血清HCV RNA定性檢測陰性（或定量檢測小于最低檢測限），或定量檢測降低2個對數(shù)級(Log)以上。有早期EVR者易獲得SVR，無EVR者不易獲得SVR，因此EVR可作為預(yù)測SVR的指標(biāo)。(2)治療結(jié)束時病毒學(xué)應(yīng)答（ETVR）：即治療結(jié)束時定性檢測HCV RNA為陰性（或定量檢測小于最低檢測限）。(3) SVR：即治療結(jié)束至少隨訪24周時，定性檢測HCV RNA陰性（或定量檢測小于最低檢測限）。(4)無應(yīng)答（NR）：指從未獲得EVR、ETVR及SVR者。(5)復(fù)發(fā)（relapse）：指治療結(jié)束時定性檢測HCV RNA為陰性(或定量檢測小于最低檢測限)，但停藥后HCV RNA又變?yōu)殛栃浴?6)治療中反彈（breakthrough）：治療期間曾有HCV RNA載量降低或陰轉(zhuǎn)，但尚未停藥即出現(xiàn)HCV RNA載量上升或陽轉(zhuǎn)�！　�

    3. 組織學(xué)應(yīng)答：是指肝組織病理學(xué)炎癥壞死和纖維化的改善情況，可采用國內(nèi)外通用的肝組織分級（炎癥壞死程度）、分期（纖維化程度）或半定量計分系統(tǒng)來評價�！　�

（二）抗病毒治療應(yīng)答的影響因素　　

    慢性丙型肝炎抗病毒療效應(yīng)答受多種因素的影響。下列因素有利于取得SVR：(1)HCV基因型2、3型；(2)病毒水平<2×106拷貝／ml；(3)年齡<40歲；(4)女性；(5)感染HCV時間短；(6)肝臟纖維化程度輕；(7)對治療的依從性好；(8)無明顯肥胖者；(9)無合并HBV及HIV感染者；(10)治療方法：以PEG-IFNα與利巴韋林聯(lián)合治療為最佳�！　�

十二、慢性丙型肝炎治療方案　　

    治療前應(yīng)進行HCV RNA基因分型 (1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以決定抗病毒治療的療程和利巴韋林的劑量�！　�

（一）HCV RNA基因為1型，或(和)HCV RNA定量≥2×106拷貝/ml者，可選用下列方案之一：　　

    1．PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，至12周時檢測HCV RNA：(1)如HCV RNA下降幅度<2個對數(shù)級，則考慮停藥；(2)如HCV RNA定性檢測為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測限，繼續(xù)治療至48周；(3)如HCV RNA未轉(zhuǎn)陰，但下降≥2個對數(shù)級，則繼續(xù)治療到24周。如24周時HCV RNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。　　

    2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα 3～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周�！　�

    3. 不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者的治療方案：可單用普通IFNα、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。　　

（二）HCV RNA基因為非1型，或(和)HCV RNA定量<2×106拷貝/ml者，可采用以下治療方案之一：　　

    1. PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a 180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800mg/d，治療24周�！　�

    2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα 3MU每周3次肌肉或皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800～1000mg/d，治療24～48周�！　�

    3. 不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者的治療方案：可單用普通IFNα或PEG-IFNα。注: (1)國外文獻報道，PEG-IFNα-2b（1.0～1.5μg/kg）與PEG-IFNα-2a（180μg）每周1次皮下注射，聯(lián)合利巴韋林口服48周，兩種方法治療丙型肝炎的SVR率相似，前者在我國也即將被批準(zhǔn)上市；(2)在采用普通IFNα治療時，有人采用所謂“誘導(dǎo)療法”，即每天肌肉注射IFNα 3～5MU，連續(xù)15～30d，然后改為每周3次。國外研究表明，患者對這一方案的耐受性降低，且能否提高療效尚不肯定；(3)利巴韋林用量參考：體重>85kg者，1200mg/d；65～85kg者1000mg/d；<65kg者，800mg/d。有文獻報道，利巴韋林的有效劑量為>10.6mg/kg體重�！　�

（三）對于治療后復(fù)發(fā)或無應(yīng)答患者的治療　　

    對于初次單用IFNα治療后復(fù)發(fā)的患者，采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα聯(lián)合利巴韋林再次治療，可獲得較高SVR率(47%，60%)；對于初次單用IFNα無應(yīng)答的患者，采用普通IFNα或PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林再次治療，其SVR率較低（分別為12%～15%和34%～40%）。對于初次應(yīng)用普通IFNα和利巴韋林聯(lián)合療法無應(yīng)答或復(fù)發(fā)的患者，可試用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合療法�！　�

十三、抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法　　

（一）IFNα的主要不良反應(yīng)　　

    為流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無菌性炎癥等。　　

    1．流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同時服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進展，此類癥狀逐漸減輕或消失�！　�

    2．骨髓抑制：一過性骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對數(shù)≤0.75×109/L，血小板<50×109/L，應(yīng)降低IFNα劑量；1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對數(shù)≤0.50×109/L，血小板<30×109/L，則應(yīng)停藥。對于中性粒細(xì)胞明顯降低者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）治療�！　�

    3．精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想癥、重度焦慮和精神病。其中抑郁是IFNα治療過程中常見的不良反應(yīng)，癥狀可從煩躁不安到嚴(yán)重的抑郁癥。因此，使用IFNα前應(yīng)評估患者的精神狀況，治療過程中也要密切觀察。抗抑郁藥可緩解此類不良反應(yīng)。對癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時停用IFNα�！　�

    4．IFNα可誘導(dǎo)自身抗體的產(chǎn)生：包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺疾�。�甲狀腺功能減退或亢進）、糖尿病、血小板減少、溶血性貧血、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。　　

    5．其他少見的不良反應(yīng)：包括腎臟損害（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎功能衰竭等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視網(wǎng)膜病變、聽力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時，應(yīng)停止治療。　　

（二）利巴韋林的主要不良反應(yīng)　　

    利巴韋林的主要不良反應(yīng)為溶血和致畸作用。　　

    1．及時發(fā)現(xiàn)溶血性貧血：需定期做血液學(xué)檢測，包括血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)。在腎功能不全者可引起嚴(yán)重溶血，應(yīng)禁用利巴韋林。當(dāng)Hb降至≤100g/L時應(yīng)減量；Hb≤80g/L時應(yīng)停藥。　　

    2．致畸性：男女患者在治療期間及停藥后6個月內(nèi)均應(yīng)采取避孕措施�！　�

    3．其他不良反應(yīng)：利巴韋林還可引起惡心、皮膚干燥、瘙癢、咳嗽和高尿酸血癥等�！　�

十四、丙型肝炎患者的監(jiān)測和隨訪　　

（一）對接受抗病毒治療患者的隨訪監(jiān)測　　

    1. 治療前監(jiān)測項目：治療前應(yīng)檢測肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)。開始治療后的第1個月應(yīng)每周檢查1次血常規(guī)，以后每個月檢查1次直至6個月，然后每3個月檢查1次�！　�

    2. 生化學(xué)檢測：治療期間每個月檢查ALT，治療結(jié)束后6個月內(nèi)每2個月檢測1次。即使患者HCV未能清除，也應(yīng)定期復(fù)查ALT。 　　

    3. 病毒學(xué)檢查：治療3個月時測定HCV RNA；在治療結(jié)束時及結(jié)束后6個月也應(yīng)檢測HCV RNA。　　

    4. 不良反應(yīng)的監(jiān)測：所有患者在治療過程中每6個月、治療結(jié)束后每3～6個月檢測甲狀腺功能，如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應(yīng)每月檢查甲狀腺功能。對于老年患者，治療前應(yīng)做心電圖檢查和心功能判斷。應(yīng)定期評估精神狀態(tài)，尤其是對表現(xiàn)有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)停藥并密切防護�！　�

（二）對于無治療指征或存在禁忌證及不愿接受抗病毒治療患者的隨訪　　

    1．肝臟活檢：顯示無或僅為輕微損害者，肝病進展的可能性小，但仍應(yīng)每24周進行1次體檢并檢測ALT。必要時可再做肝活檢�！　�

    2．生化學(xué)檢查：對ALT持續(xù)正常且未進行肝活檢者，每24周進行1次體檢并檢測ALT�！　�

    3．肝硬化患者的隨訪：如已發(fā)展為肝硬化，應(yīng)每3～6個月檢測甲胎蛋白（AFP）和腹部B超（必要時CT或MRI），以早期發(fā)現(xiàn)HCC。對于HCC高危患者（＞50歲、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），更應(yīng)加強隨訪。另外，對肝硬化患者還應(yīng)每1～2年行上消化道內(nèi)鏡或食管X線造影檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張�！　�

十五、提高丙型肝炎患者對治療的依從性　　

    患者的依從性是影響療效的一個重要因素。醫(yī)生應(yīng)在治療開始前向患者詳細(xì)解釋本病的自然病程，并說明抗病毒治療的必要性、現(xiàn)有抗病毒治療的療程、療效及所需的費用等。還應(yīng)向患者詳細(xì)介紹藥物的不良反應(yīng)及其預(yù)防和減輕的方法，以及定期來醫(yī)院檢查的重要性，并多給患者關(guān)心、安慰和鼓勵，以取得患者的積極配合，從而提高療效。

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