方之勛--尋找成本與效果的平衡點-乙肝抗病毒治療忌“升階梯”

來源：新特藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2009/4/10 11:36:00

方之勛----市第二醫院主任醫師

乙肝治療以抗病毒為主，患者除了支付抗病毒藥物的費用，還需根據個體情況，支付抗纖維化、調節免疫、降酶等治療費用，其中抗病毒藥物費用的支出是主要的。目前，一種“升階梯”治療方案在醫生和患者中被較為普遍地接受。“升階梯“治療是指在治療過程中，先用療效相對較弱的藥物，如果無效或療效不明顯，再換用更強療效的藥物。這種治療方案的流行，一方面受患者經濟條件影響，一方面則是基層或非專科醫生沒有充分認識到抗病毒是治療關健的緣故。

“升階梯”方案未必是經濟的

乙肝患者選擇“升階梯”方案大多受經濟壓力的影響，他們首先考慮的是治療費用，這也是非常現實的做法。然而，從整個乙肝病情的發展歷程來看，這種選擇未必是經濟的。

如果乙肝患者初治療時選擇了療效較弱的抗病毒藥物，甚至不采用抗病毒治療，而采用以治標為主的降酶、保肝措施、那么，乙肝病毒的快速復制就得不到有效抑制，肝臟的炎癥將持續存在，病情復發的概率也相對較高。如果病程反復遷延，患者為此支付的總費用也不會低。

以使用面較廣的核苷類似物抗病毒藥物為例，抑制病毒能力較弱的藥物，其耐藥發生率都較高。如果初治時選擇耐藥乙肝率高的藥物，發生耐藥后，除了使病情反彈外，后續治療中還需要換藥或加藥。而無論是換藥還是加藥，已發生耐藥的乙肝病毒對新的核苷類似物敏感度下降，治療效果將減弱。這既浪費了金錢，也使患者的身體受到了損傷。研究表明，反復發作的乙肝患者，6年左右即發生肝硬化。而肝功能長期穩定的患者，要十幾甚至二十幾年才可能發生肝硬化。若已發生肝硬化，患者不僅要為抗病毒支付費用，還要為抗肝纖維化等增加治療成本。若發展到肝硬化失代償期，僅僅是輸血漿、白蛋白，每天就需要約500元(具體價格以門店價格為準)。粗略估算，每位住院患者平均年總費用需要10萬元左右，還不包括家庭陪護人員的經濟損失。若病情持續進展，發展到肝移植或是人工肝階段，即使不考慮各種并發癥等臨床情況，總體花費也要近20萬元。

應從全病程角度考慮經濟與否

對于臨床藥物的評價，只考慮效果，不顧成本消耗是不可取的；但只考慮成本，不考慮效果也是無意義的。抗病毒藥物恩替卡韋的出現，不僅為乙肝患者提供了一個全新的治療選擇，而且在成本與效果之間提供了一個較好的平衡點。

目前市場上核苷類似物有拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定，其中恩替卡韋的抗病毒能力強、耐藥發生率很低。在2007年4月份歐洲肝病年會上公布的恩替卡韋最新臨床數據顯示：在采用恩替卡韋作為核苷初治的患者中，三年內90%以上血液中乙肝病毒檢測結果呈陰性，四年乙肝病毒耐藥發生率不超過1% 。這一結果顯示，恩替卡韋對于采用核苷初治患者，能夠顯著抑制患者體內病毒復制，減少耐藥發生，從而實現單一藥物可長期治療，進而阻止或延緩乙肝的進展。從整個病程發展的角度看，恩替卡韋有較好的成本效益比。

所以說，只要經濟允許，我們建議患者從一開始就要選用抗病毒能力強、耐藥發生率低的藥物。

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