三、診斷策略

    推薦1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.臨床診斷：明確NAFLD的診斷需符合以下3項(xiàng)條件[3-5,9-10]：（1）無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140 g/周（女性< 70 g/周）；（2）除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒆陨砻庖咝愿尾〉瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；（3）肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    鑒于肝組織學(xué)診斷難以獲得，NAFLD工作定義為：（1）肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無其他原因可供解釋[4]；和（或）（2）有代謝綜合征相關(guān)組分的患者出現(xiàn)不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持續(xù)增高半年以上[4-5,9]。減肥和改善IR后，異常酶譜和影像學(xué)脂肪肝改善甚至恢復(fù)正常者可明確NAFLD的診斷[4-5,9]。

    2.病理學(xué)診斷：NAFLD病理特征為肝腺泡3區(qū)大泡性或以大泡為主的混合性肝細(xì)胞脂肪變，伴或不伴有肝細(xì)胞氣球樣變、小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤以及竇周纖維化[4-5,9,20]。與成人不同，兒童NASH匯管區(qū)病變（炎癥和纖維化）通常較小葉內(nèi)嚴(yán)重[21]。推薦NAFLD的病理學(xué)診斷和臨床療效評估參照美國國立衛(wèi)生研究院NASH臨床研究網(wǎng)病理工作組指南，常規(guī)進(jìn)行NAFLD活動(dòng)度積分（NAFLD activity score, NAS）和肝纖維化分期[4,20]。

    NAS積分（0～8分）：（1）肝細(xì)胞脂肪變：0分（<5%）；1分（5%～33%）；2分（34%～66%）；3分（>66%）。（2）小葉內(nèi)炎癥（20倍鏡計(jì)數(shù)壞死灶）：0分，無；1分（<2個(gè)）；2分（2～4個(gè)）；3分（>4個(gè)）。（3）肝細(xì)胞氣球樣變：0分，無；1分，少見；2分，多見。NAS為半定量評分系統(tǒng)而非診斷程序，NAS<3分可排除NASH，NAS>4分則可診斷NASH，介于兩者之間者為NASH可能[20]。規(guī)定不伴有小葉內(nèi)炎癥、氣球樣變和纖維化但肝脂肪變>33%者為NAFL，脂肪變達(dá)不到此程度者僅稱為肝細(xì)胞脂肪變[10]。

    肝纖維化分期（0～4）：0：無纖維化；1a：肝腺泡3區(qū)輕度竇周纖維化；1b：肝腺泡3區(qū)中度竇周纖維化；1c：僅有門脈周圍纖維化；2：腺泡3區(qū)竇周纖維化合并門脈周圍纖維化；3：橋接纖維化；4：高度可疑或確診肝硬化，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化（因?yàn)楦沃�肪變和炎癥隨著肝纖維化進(jìn)展而減輕）。不要輕易將沒有脂肪性肝炎組織學(xué)特征的隱源性肝硬化歸因于NAFLD，必須尋找有無其他可能導(dǎo)致肝硬化的原因[4,20]。

    3.影像學(xué)診斷：規(guī)定具備以下3項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝[4]：（1）肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)（“明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟；（2）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；（3）肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。CT診斷脂肪肝的依據(jù)為肝臟密度普遍降低，肝/脾CT值之比小于1.0。其中，肝/脾CT比值小于1.0但大于0.7者為輕度，≤0.7但大于0.5者為中度，≤0.5者為重度脂肪肝[10]。

    4.代謝綜合征的診斷：推薦代謝綜合征組分的診斷采用改良的2005年國際糖尿病聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)，符合以下5項(xiàng)條件中3項(xiàng)者診斷為代謝綜合征[4，22]：（1）肥胖癥：腰圍 >90 cm (男性)，>80 cm (女性)，和（或）BMI >25 kg/m2 。（2）甘油三酯 (triglycerides，TG)增高：血清TG ≥1.7 mmol/L，或已診斷為高TG血癥。（3）高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）降低：HDL-C <1.03 mmol/L (男性)，<1.29 mmol/L (女性)。（4）血壓增高：動(dòng)脈血壓≥130/85 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)或已診斷為高血壓病。（5）空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）增高：FPG ≥5.6 mmol/L或已診斷為2型糖尿病。

    推薦2 排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.在將影像學(xué)或病理學(xué)脂肪肝歸結(jié)于NAFLD之前，需除外酒精性肝病(ALD)、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定肝病；除外藥物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸鈉、甲氨蝶呤、糖皮質(zhì)激素等）、全胃腸外營養(yǎng)、炎癥性腸病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、β脂蛋白缺乏血癥以及一些與IR相關(guān)的綜合征（脂質(zhì)萎縮性糖尿病、Mauriac綜合征）等可導(dǎo)致脂肪肝的特殊情況[4-10,16]。

    2.在將血清轉(zhuǎn)氨酶和（或）GGT增高歸結(jié)于NAFLD之前，需除外病毒性肝炎、ALD、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃浴?alpha;-1抗胰蛋白酶缺乏癥等其他類型的肝病；除外肝臟惡性腫瘤、感染和膽道疾病，以及正在服用或近期內(nèi)曾經(jīng)服用可導(dǎo)致肝臟酶譜升高的中西藥物者[4-10]。

    3.對于無過量飲酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者，并存的彌漫性脂肪肝通常屬于NAFLD范疇[14-16]。對于血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常的HBsAg陽性患者，若其血清HBV DNA載量低于104 拷貝/ml且存在代謝危險(xiǎn)因素，則轉(zhuǎn)氨酶異常更有可能是由NAFLD所致[4,15-16]。

    4.每周飲用乙醇介于少量（男性<140 g/周，女性<70 g/周）和過量（男性>280 g/周，女性>140 g/周）之間的患者，其血清酶學(xué)異常和脂肪肝的原因通常難以確定，處理這類患者時(shí)需考慮酒精濫用和代謝因素并存的可能[4,16]。同樣，對于代謝綜合征合并嗜肝病毒現(xiàn)癥感染和（或）酒精濫用者，需警惕病毒性肝炎與脂肪性肝病以及ALD與NAFLD并存的可能[16]。

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