王振威，王炳元

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001）

 

    2009年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)酒精性肝病（ALD）診療指南，已在2010年1期Hepatology發(fā)表，現(xiàn)介紹如下：

 

一、ALD的患病率和自然病史
    全世界的飲酒方式存在地理差異，幾乎2/3的美國(guó)成年人飲酒。少量或適量飲酒是否有益健康，尚缺乏相關(guān)證據(jù)。而過(guò)量飲酒者可發(fā)展為酒精耐受、酒精依賴(lài)和酒精戒斷，另外，酒精濫用和酗酒又可帶來(lái)消極的社會(huì)和健康后果（如失業(yè)、家庭破裂、器官受損、意外傷害或死亡）。

    指南指出，在ALD的預(yù)防和治療方面，對(duì)酒精中毒的認(rèn)識(shí)不足，仍然是一個(gè)重要問(wèn)題。ALD確切的患病率尚不清楚，據(jù)1994年調(diào)查，7.4%的美國(guó)成年人有酒精濫用和（或）酒精依賴(lài)。最新數(shù)據(jù)顯示，4.65%符合酒精濫用標(biāo)準(zhǔn)，3.81%符合酒精依賴(lài)標(biāo)準(zhǔn)。2003年，因肝病死亡的患者中44%是由酒精所致。在發(fā)達(dá)國(guó)家，酒精相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)是最高的，其傷殘調(diào)整生命年大約為9.2%。在發(fā)展中國(guó)家或地區(qū)，酒精也是導(dǎo)致主要疾病負(fù)擔(dān)的原因，隨著時(shí)間推移，在那些地區(qū)將日益突出其重要性。

    盡管有數(shù)據(jù)顯示，飲用葡萄酒者肝臟受損的風(fēng)險(xiǎn)較低，但ALD的人口死亡率與人均酒精消費(fèi)量相關(guān)。人均年酒精消費(fèi)量每增加1L，男性患肝硬化的發(fā)生率增加14%，女性增加8%。對(duì)于飲酒量、飲酒方式的計(jì)算，大部分研究依賴(lài)于患者與家庭成員的敘述，這也是一個(gè)易受很多偏倚影響的方法，可能會(huì)導(dǎo)致酒精量的無(wú)效估計(jì)。

 

二、ALD的疾病譜
    該指南仍將ALD的疾病譜分為3組：脂肪肝或單純脂肪變性、酒精性肝炎（AH）以及慢性肝炎伴肝纖維化或肝硬化。后者可能伴隨不同程度的ALD特異性組織學(xué)的改變：馬洛里小體、巨大線粒體、靜脈周?chē)�和竇周纖維化。同時(shí)指出疾病進(jìn)展的階段并不是完全相同，同一個(gè)體可以同時(shí)存在多個(gè)階段的表現(xiàn)

 

1．  脂肪肝：飲用酒精超過(guò)60g/d的個(gè)體，90%發(fā)展為脂肪肝（原稿沒(méi)有指明多長(zhǎng)時(shí)間）。但某些個(gè)體低于這個(gè)飲酒量也可以發(fā)生脂肪肝，如長(zhǎng)期飲酒＞40g/d，發(fā)展為纖維化或肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)增加至30%-37%。單純性脂肪肝通常無(wú)癥狀，并且具自限性，可于戒酒4-6周后大部分可完全逆轉(zhuǎn)，但仍有5%-15%的人可能會(huì)發(fā)展為纖維化和肝硬化。

 

2．  肝纖維化和肝硬化：酒精性肝纖維化是從靜脈周?chē)鷧^(qū)域開(kāi)始，并受酒精攝入量影響。平均每天攝入酒精40-80g,40%-60%的飲酒者，平均25年發(fā)生靜脈周?chē)�纖維化以及纖維連接蛋白沉積。靜脈周?chē)�硬化也是酒精性肝損傷發(fā)展到纖維化或者肝硬化的一個(gè)顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ALD通常為小結(jié)節(jié)肝硬化，偶爾為大、小結(jié)節(jié)混合型肝硬化。

 

3．  ：組織學(xué)研究顯示，AH大約出現(xiàn)在10%-35%的ALD住院患者中。部分患者可以發(fā)展成嚴(yán)重的AH，其短期預(yù)后更差。AH可從輕微到嚴(yán)重肝損傷，甚至致命的肝損傷，也可表現(xiàn)為慢性肝病基礎(chǔ)上的病情急性加重。即使臨床表現(xiàn)輕微的患者也很可能出現(xiàn)進(jìn)行性肝損傷，并有50%的人會(huì)發(fā)展為肝硬化和急性肝功能衰竭。持續(xù)酗酒的AH患者可能發(fā)展為永久性肝損傷。戒酒并不保證肝臟完全的恢復(fù)，只有27%戒酒的患者肝臟組織學(xué)恢復(fù)正常，而有18%進(jìn)展為肝硬化，其余隨訪到18各月時(shí)仍表現(xiàn)為AH。AH

 

三、ALD的危險(xiǎn)因素
    指南指出，ALD或肝硬化僅發(fā)生于少部分患者，酒精引起的進(jìn)展性肝病或肝硬化可能不完全是劑量依賴(lài)的，有很多危險(xiǎn)因素可能增加ALD的發(fā)生和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

 

1．  酒精攝入量：盡管酒精攝入量與肝病發(fā)展之間并不呈明顯的線性關(guān)系，但酒精的人均消費(fèi)量與肝硬化的發(fā)病率有明顯的相關(guān)性。男性超過(guò)60-80g/d、女性超過(guò)20g/d持續(xù)10年以上，5%-41%的患者即可增加肝硬化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。一生攝入究竟超過(guò)100kg或30g/d，明顯增加肝硬化或非硬化性肝病的風(fēng)險(xiǎn)。攝入酒精大于30g/d的人發(fā)展為肝硬化或其他代償期肝病的風(fēng)險(xiǎn)分別是不飲酒者的13.7倍和23.6倍。

2．  酒精的種類(lèi)：在丹麥對(duì)3萬(wàn)人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飲用啤酒或烈酒與肝病的相關(guān)性比飲用葡萄酒更明顯。

3．  飲酒的方式：空腹飲酒比就餐時(shí)飲酒ALD的風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍。一次酗酒男性5杯、女性4杯（在美國(guó)一杯大約等于12g酒精），可以增加罹患AH的風(fēng)險(xiǎn)及全因死亡率。

4．  性別：女性對(duì)酒精肝毒性的敏感是男性的2倍，比男性飲酒量少且飲酒年限短的女性卻有可能出現(xiàn)比男性更嚴(yán)重的ALD。飲用相同量的酒精，兩者血液酒精濃度不同，主要是女性胃乙醇脫氫酶相對(duì)量較低、身體脂肪比例較高以及月經(jīng)周期增加酒精吸收所致。盡管公認(rèn)酒精攝入的“安全閾值”上限是：對(duì)于無(wú)慢性肝病的人，男性每周21單位（1單位定義為8g乙醇），女性為14單位，但也有數(shù)據(jù)顯示更少量的酒精對(duì)女性仍然有毒性，并建議每周不超過(guò)7g。

5．  種族：美籍非洲和美籍西班牙男性比高加索人酒精性肝硬化的發(fā)生率更高，而美籍西班牙男性的病死率最高，這些差別與酒精消耗量無(wú)關(guān)。

6．  營(yíng)養(yǎng)：蛋白質(zhì)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良的存在和程度是決定ALD患者臨床結(jié)局的重要因素。營(yíng)養(yǎng)不良的程度與病死率的增加成正相關(guān)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者的病死率接近80%（營(yíng)養(yǎng)正常者為50%）。微量元素異常、維生素A的耗竭、低維生素E水平，有可能會(huì)引起肝臟疾病的惡化。喂食豐富的多不飽和脂肪酸的動(dòng)物可促進(jìn)ALD的發(fā)生，然而食物中大量的飽和脂肪酸卻具有保護(hù)作用。肥胖和超重也增加ALD風(fēng)險(xiǎn)。

7．  遺傳基因：在酗酒者家庭長(zhǎng)大的兒童比非酗酒家庭的兒童有更明顯的酒精依賴(lài)（18%比5%），同卵雙胞胎飲酒的可能幾乎是異卵雙胞胎的2倍。在飲酒者中，同卵雙胞胎有相似的飲酒頻率和飲酒量，有明顯更高的肝硬化發(fā)生率。酒精代謝酶類(lèi)基因的多態(tài)性（乙醇脫氫酶、乙醛脫氫酶、細(xì)胞素色P450系統(tǒng)），以及由其調(diào)節(jié)的內(nèi)毒素介導(dǎo)的細(xì)胞因子的釋放都與ALD的發(fā)生有關(guān)。但是，對(duì)酒精易感和促進(jìn)其發(fā)展的基因還沒(méi)有確定。

8．  合并慢性病毒性肝炎：慢性病毒性肝炎和酒精有明顯的協(xié)同作用，比單獨(dú)作用更容易引起嚴(yán)重的肝病。丙型肝炎病毒與酒精共同作用比酒精單獨(dú)作用更容易引起嚴(yán)重的肝損傷，若是年輕丙型肝炎患者同時(shí)飲酒（伴隨在疾病的初期），常常有更嚴(yán)重的組織學(xué)特征以及更低的生存率。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究表明，輸血后丙型肝炎患者大量酗酒發(fā)生肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)提高了30倍。不能確定病毒性肝炎患者飲酒的最低閾值，但還是建議丙型肝炎患者戒酒。