慢性病毒性肝炎治療的策略及實施

副標題：

http://www.hbver.com 2003-5-8 作者：姚光弼 點擊：29752 來源：醫學空間Vol.6 No.3 

 

 

 

 

【中國分類號】 R512.6 【文獻標識號】C 【文章編號】1671-0800(2003)01-0002-04

 

　　慢性肝炎是指名種病因所致的持續肝臟壞死和炎癥超過6個月，并伴有血清轉氨酶(ALT、AST)增高。在國內以慢性乙型和丙型為最常見的原因之一，但是也應注意到藥物、代謝異常(如脂肪肝)、酒精中毒、自身免疫和遺傳性疾病(如：肝豆狀核變性，α1)抗胰蛋白酶缺乏癥、血色病等)在某個階段，也屬于慢性肝炎的范疇，要做好鑒別診斷。根據世界胃腸學大會和國際肝病學會的建議，慢性肝炎從病因、組織學和臨床3方面進行分類和評估。慢性肝炎的藥物治療應包括病因治療(如抗病毒)，改變病理和病理生理(如：抗肝纖維化，降低門靜脈壓力)，改善生化指標(如降低ALT，提高血漿白蛋白)；調節免疫(如用激素治療自身免疫性肝炎)，治療并發癥等。同時，對病人的健康教育和心理治療也十分重要。當前在慢性病毒性肝炎治療上由于商業操作的干擾和學術水平的滯后，存在著不少誤區。相當多的中西藥或治療方法都聲稱具有抗病毒和免疫調節作用，實際上這些見于媒體廣告中的“藥物”大多是保健食品沒藥審批號，有些保肝藥僅有降酶作用，而無實質上的抗病毒效果。有的藥在細胞模型中有抗病毒作用，但在臨床應用這些藥物，需將劑量增加數百倍，才可能達到在細胞實驗中抑制病毒的有效濃度。少藥物對化學性肝損害模型有效，但病毒性肝炎的病原和發病機制與實驗性肝炎截然不同，豈能將動物實驗與臨床試驗混淆。有一些論文聲稱某種藥或療法有效，但經不起科學的檢驗和時間的考驗。這種貌如客觀的論文，實際是偽科學，最后自欺欺人。要克服這些誤區和誤導，要大力宣傳循證醫學，遵循藥品臨床試驗管理規范(GCP)的原則，進行客觀的、公正的和科學的試驗，不受商業操作干擾。作者擬對在肝炎和肝病研究中的GCP問題，在另文中介紹。

 

　　在治療慢性肝炎方面，醫生應仔細聽取病人的主訴和閱讀各項檢查結果要做到：

 

　　①全面了解病人患病的過程

 

　　②對病人目前的狀況作一系統評估

 

　　③估計病人今后發展的趨勢和預后

 

　　④根據以上的了解作出治療的方案選擇，包括基本策略、方法及治療階段

 

　　⑤對治療的實施進行定期監測，并作出及時和必要的修改。臨床醫生對病人要具有同情心、責任性和嚴謹性。醫生應從病人的病情、心理狀態、生活質量、工作情況和家庭綜合考慮，將治療方案和方法的有效性、安全性、不足之處、可能的不良反應、經濟化費等告訴病人和家屬，共同商討，最后作出雙方均認可的決定。在整個治療過程中，要做好病史及病程的記錄，作為完善治療方案的重要證據。

 

 

　　1 慢性乙型肝炎的抗病毒治療

 

　　慢性乙型肝炎臨床過程和自然史取決于病毒復制周期和宿主免疫應答。其病程一般可概括為：免疫耐受期，免疫標記激活(病毒清除期)和病毒整合于宿主DNA三個階段，但不能截然分開，有分叉。治療的目的是能持續抑制或中止病毒的復制，減少肝細胞的損傷，改變性肝炎的自然史，阻止演變為肝硬化和肝癌。目前國際上公認和正式批準的抗乙型肝炎病毒藥物為α-干擾素(IFN-α)和拉米夫定，其他一些新藥在積極開發中。國內常用的免疫調節劑如：胸腺肽、免疫核糧核酸、胎盤肽、胎盤轉移因子、左旋咪唑、卡介苗等，中草藥制劑如：甘草酸、苦參素(氧化苦參堿)、苦參堿、豬苓多糖、云芝多糖等，均未能證實確有抗乙肝病毒的效果，需作進一步嚴格的雙盲隨機對照的臨床試驗(RCT)，應用循證醫學(EBM)的原則進行考核。

 

　　1. 1抗乙肝病毒藥的現況

 

　　理想的抗乙型肝炎病毒藥，至少應具有下列特點：

 

　　①具有很強抑制HBV復制的效力。一般來說，服藥后病人血清內病毒載量至少下降2log10-3log10以上。

 

　　②安全性好；長期服用毒性低，藥物相關嚴重不良反應發生率很低，無致癌或致畸作用。

 

　　③作用持久，停藥后發生反跳少。

 

　　④耐藥性低、HBV發生耐藥性變異株的機率低。

 

　　⑤同時具有激活宿主抗病毒的免疫應答。

 

　　⑥最終清除體內病毒，特別是能清除肝細胞和單個細胞內HBV的cccNDA。目前開發的幾種核苷類新藥與理想的藥物尚有相當差距，但如能合理聯合應用，包括與其他免疫調節劑的配合，仍可能取得較好的療效。到2002年底，進入臨床試驗的核苷類藥物有：阿德偉(Gilead開發)、恩替卡韋(BMS)、依曲西他平(Triangle)、Ly582563(又稱MCC-478，Eli Lilly開發)、克力夫定(Triangle)、L-Fd4C(Achillion)、LdT和valLdC(Idenix)、AM365(Amrad)和DAPD(Triangle)。其中阿德福韋(Adefovir dipivoxil)最近已被美國FDA批準(2002年9月)上市，在國內由GSK啟動，于2002年12月進行臨床試驗。恩替卡韋(Entecavir)國內已完成I、II期臨床試驗，準備啟動III期臨床試驗。在國外已基本完成III期臨床試驗。過去幾種曾試用于治療慢性乙型肝炎的藥物如：阿糖腺苷(單磷酸鈉)、阿昔洛偉、泛昔洛韋、更昔洛韋、磷甲酸鈉，在國外均未進入III期臨床試驗，已淘汰，無發展前景。國內不宜對此進行低水平重復的研究。

 

　　1.2 α-干擾素(IFN-α)

 

　　α-干擾素系一種細胞因子，它并不直接殺滅或抑制病毒，而是作用于靶細胞的受體，激活細胞的抗病毒和免疫調節作用，發揮效果。干擾素有幾種，其抗病毒活力有所不同，要仔細選用。

 

　　1.2.1 IFN的療效

 

　　近期療效：4個月療程，顯效率達30%-40%(指ALT復常，DNA陰轉，HBeAg陰轉)，20%達到血清轉換(HBeAg陽性轉為抗-HBe陽性)。1項匯總分析15個RCT共837例的結果提示，HBsAg陰轉率為7.8%(對照為1.8%)，HBeAg陰轉率為33%(對照為12%)，HBV DNA轉陰率為37%(對照17%)[2、3]。

 

　　遠期療效：凡達到HBeAg/抗-HBe血清轉換病人約80%-90%持續有效，其中約30%病人可獲得HBsAg陰轉，HBV DNA(PCR)陰轉，但能徹底清除體內病毒者僅占少數。有一項9年長期隨訪的研究結果，肝硬化和肝癌的發生率降低，生存期比對照組延長。即使未達到血清轉換的病人，也有實質上的好處。另一項研究表明，長期持續緩解的病人，肝組織學的進展變慢，肝硬化和肝癌的發生率降低，死于肝病的發生率減少。根據經濟學分析，干擾素治療的成本/效果和成本/效益均優于對照組。

 

　　影響干擾素療效的因素：HBeAg陽性，ALT≥2ULN(正常值上限)，肝組織學壞死，炎癥活動性較高，HBV DNA輕中度增高，女性，較近期感染和無肝硬化的病人，治療應答較好。ALT正常，HBeAg陰性，肝組織學基本正常或輕度活動，新生兒期感染，病程長，肝硬化，合并HIV或HCV者療效差。

 

　　1.2.2 病人的選擇

 

　　①慢性乙型肝炎病人：HBeAg陽性，HBV DNA陽性(斑點雜交法陽性，或定量法>105拷貝/ml)，ALT≥2ULN、<10 ULN，膽紅素小于25μM/L。②HBeAg陰性，抗-HBe陽性，HBV DNA陽性病人，可能為前C區變異，療效較差，易復發。③處于免疫耐受期病人，ALT正常患者，療效差，不宜應用。④HBeAg陽性、HBV DNA陽性，ALT增高者，代償期肝硬化必要時可考慮，但需慎用，不良反應大。可從小劑量開始逐浙增加。⑤失代償性肝硬化禁用。

 

　　1.2.3 劑量、療程

 

　　5MU，每周3次，皮下注射。歐美用10MU，一周3次，或5MU，每日一次。療程4-6月。

 

　　1.2.4 不良反應

 

　　流感樣癥狀、乏力、厭食、關節疼痛、體重減輕、脫發、白細胞和/或血小板減少、抑郁、睡眠差、激動、自身抗體和自身免疫病等。

 

　　1.3 拉米夫定(Lamivudine,3TC,賀普丁)

　　

　　作用機制為抑制病毒DNA聚合酶(反轉錄酶)，和阻止病毒的復制。但不能清除細胞內HBV的cccDNA，故停藥后，又可能出現病毒復制。長期應用，在宿主的免疫應答配合下，可達到長期的穩定，HBeAg/抗-HBe的轉換，ALT正常，肝細胞學明顯改善。

 

　　1.3.1 療效

　　

　　拉米夫定能有效地抑制乙型肝炎病毒(HBV)的復制，減少血液 和肝臟內病毒的載量，從而減輕肝臟的炎癥、壞死和纖維化，清除HBeAg和促進HBeAg/抗-HBe的血清轉換，提高病人的生存質量。療效與治療前ALT水平、HBV DNA載量、肝臟病變程度有關。一般來說療程較長療效也較好，但是長期治療導致病毒出現YMDD變異的機率也相對增加。所以要平衡這個矛盾，選擇合適的對象是關鍵。根據作者等III期臨床試驗3年總結，凡治療前ALT>2ULN者，其HBeAg陰轉率和血清轉換率分別為42%和34%，而ALT正常者，HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV DNA陽性的病人僅為10%和9%(p<0.01)。

 

　　1.3.2 病人的選擇

 

　　①慢性乙型肝炎病人，HBsAg持續陽性6個月以上，不論HBeAg陽性或陰性，HBV DNA陽性(或>105拷貝/ml)，年齡>12歲，體重>33kg，治療前一個月至少1-2次ALT>2ULN。

 

　　②非活動性慢性病毒攜帶者，HBsAg陽性病人，即使HBeAg和/或HBV DNA陽性，ALT正常者，不宜治療。應定期隨訪觀察。

 

　　③慢性乙型肝炎病人，如ALT在1-2ULN之章是否需治療，尚不明確。最好作肝活檢，如組織學有明顯壞死和炎癥，則治療效果好。如在過去3-6個月內ALT反復波動，至少有1-2次>2ULN，則也可考慮治療，否則暫緩，定期觀察。

 

　　④失代償性肝硬化準備作肝移植的病人，應在術前4-6周開始用拉米夫定，同時在術中和術后加用高效價乙肝免疫球蛋白。

 

　　⑤失代償性肝硬化是否可用拉米夫是一個難題。因為失代償性肝硬化的每年死亡率約為20%-40%。拉米夫定作用是抑制病毒，不能逆轉肝臟的嚴重病變和門靜脈高壓。其近期療效取決于病人肝臟疾病的程度。治療前血清膽紅素增高明顯，肌酐異常和HBV DNA高載量者，療效差[4]。建議應經有關領導部門及單位倫理委員會批準，在有經驗的專科醫師指導下，謹慎地進行臨床研究和總結經驗。

 

　　1.3.3 劑量和用法

 

　　每日一次，每次1片(100mg)。減量可影響療效。腎功能不全者，根據血清肌酐和肌酐清除率調整劑量。

 

　　1.3.4 療程和停藥

 

　　對于HBeAg陽性病人，療程至少1年，如無不良反應，可延長到出現HBeAg/抗-HBe血清轉換，斑點雜交法HBV DNA陰性(或PCR定量法病毒載量<105拷貝/ml)，再繼續服用6個月，然后停藥，約60%-80%病人可持續有效。對HBeAg陰性病人如果有效，至少需治療2年或以上，血清病毒載量>105拷貝/ml的可再用拉米夫定治療，仍可有效。至于停藥后臨床與可能出現ALT反跳或病情加重的現象，其結果最終取決于病人治療前肝臟代償功能。對一般慢性肝炎而言，即使反跳或復發，經適當處理，能渡過難關。如肝臟病變嚴重，失代償者，可發生嚴重后果。所以治療前對病人做全面的評估和選擇，以及治療中加強觀察，十分重要[5]。

 

　　1.3.5 病毒的變異及臨床處理

 

　　長期應用拉米夫定，由于病毒對藥物的選擇作用，可出現變異，主要的變異是HBV聚合酶的活性區發生YMDD(酪-蛋-門冬-門冬氨酸)，其蛋氨酸(M)被頡氨酸或異亮氯基酸所取代(M552V，M551I)，這往往同時伴有528位亮氨酸被蛋氨酸所取代。HBV發生YMDD變異后對拉米夫定可能發生耐藥，臨床上可有HBV DNA增高，ALT反跳伴有臨床癥狀加重。但并不一定有臨床惡化和復燃。一般不應停藥，仍應繼續用拉米夫定，大多數病人仍可持續有效或穩定。對少數病情加重和失代償的病人，加強支持和對癥治療。

 

　　1.3.6 需進一步研究的問題

 

　　失代償性肝硬化如有病毒明顯復制能否用拉米夫定。首先要明確拉米夫定是抗病毒藥，不能逆轉肝臟結構終末期的改變及其并發癥，肝移植是首選的治療。其次，失代償性肝硬化預后差，合理應用拉米夫定可提高近期生存率，但不能改變其結局。另一方面，應用拉米夫定時出現的病毒YMDD變異，可能使病情惡化，使臨床處于兩難的境地，因此如何合理應用，要權衡利弊，審時度勢，經醫院行政管理部門和倫理委員會同意，與病人及家屬說明后作出明智的選擇。

 

　　1.3.7 聯合用藥

　　

　　國外幾個大系列的隨機對照研究并未證明拉米夫定聯合干擾素能提高療效，反之不良反應發生增高。聯合用藥應有明確的理論依據，遵循我國GCP原則，經有關領導部門的批準，根據循證醫學原則設計方案，才可實施。目前已出現不少盲目合并用藥的現象，這些沒有事實依據的聯合用藥，如三聯、四聯、五聯療法等，不僅浪費了資源，并已出現一些嚴重的不良反應，對此不能給予支持。

 

 

　　2 慢性丙型肝炎的抗病毒治療

 

　　丙型肝炎特別是慢性丙型肝炎的治療。以重組α干擾素為首選。近10年來，慢性丙型肝炎的治療歷經了5個階段，療效顯著提高(見表1)。

 

　　2.1 病人的選擇

 

　　①抗-HCV陽性，HCV RNA陽性，ALT增高的慢性丙型肝炎病人。②抗-HCV陽性，HCV RNA陽性，ALT增高的丙型肝炎所致的代償性肝硬化。③抗-HCV陽性，HCV RNA陽性，ALT正常的人一般不宜治療。可作肝活檢如壞死、炎癥或肝纖維化明顯可考慮治療。④僅抗-HCV陽性，HCV RNA陰性病人，不宜治療。⑤急性丙型肝炎病人，抗-HCV陽性，HCV RNA陽性，ALT增高者，單用干擾素治療效果好，療程一般只需6個月。

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表1 慢性丙型肝炎治療的進展

 

治療方 持續病毒應答率(SVR)

干擾素3MU tiw*6月 12%-15%

干擾素3Mu tiw*12月 15%-25%

PGE干擾素180μg/d*12月 44%-69%

干擾素3Mu tiw*12月

利巴韋林(0.8-1.2g/d)*12月 33%-47%

PEG干擾素180μg/d*12月

利巴韋林0.8-1.2g/d*12月 45%-75%

 

 

　　　　　　　　　注：HCV基因型型的SVR較低，SVR為40%-51%

 

　　2.2禁忌證

 

　　失代嘗性肝硬化，骨髓抑制，未控制的糖尿病，自身免疫或自身免疫性肝炎，憂郁癥，甲狀腺疾病，腎功能不全，精神病患者。

 

　　2.3 療效及評估

 

　　療效評估的終點可分為：治療結束的療效(ETR)和停藥6個月后的持續療效(SR)。

 

　　評估指標包括：肝臟生化功能(ALT)，病毒載量(PCR定性陰性或定量<50IU/ml)和肝細胞織學評估(METAVIR評分)。以持續病毒應答率(SVR，Sustained Virological Response)為最重要的臨床療效指標[6]。凡達到SVR者，其肝功能、肝組織學和生活質量均顯著改善，肝硬化和肝癌發生率明顯減少。

 

　　2.4 藥物的選擇

 

　　國內供應的α-干擾素(IFN-α)有：IFN-α2a,IFN-α2b,IFN-α1b和重組復合干擾素(CIFN)，前3者用量為3MU，后者為9μg或15μg，均為皮下注射、每周3次(tiw),療程12個月。合并應用口服利巴韋林(800-1200mg/d), 利巴韋林劑量應根據體重適當調整，中國人大多用800-1000mg/d.目前歐美國家以應用聚乙二醇化干擾素(PEGIFN)聯合利巴韋林為首選[7]。如病人因明顯貧血，不適應利巴韋林，則可單用PEG IFN。PEG IFN有2種，為PEG IFN-α2a(Pegsys)和PEG IFN-α2b(PEG Intron A),分子量分別為40 kD和12kD，清除半衰期分別為77h-90h和36h-40h,由于PEG IFN在血內存留時間長，可持續抑制病毒，僅需每周注射1次。PEG IFN-α2a 的劑量為180μg，PEG IFN-α2b 劑量為0.5-1.0μg/kg。PEG IFN在國外已批準治療慢性丙型肝炎，國內預計在2003年第3季度上市。

 

　　2.5 影響療效的因素

 

　　年齡、性別、病毒基因型、血液病毒載量、肝纖維化程度、飲酒、合并HIV感染、脂肪肝等，均影響療效。特別是基因型的影響最大，基因為2、3型的療效比1、4、5或6型為優，病毒載量<3.5*106拷貝/ml者的療效比大于此數字者為好[8]。

 

　　2.6不良反應

 

　　干擾素的不良反應見前，但由于療程長，更應嚴密觀察其不良反應，特別對精神神經系、血液系、甲狀腺和自聲免疫病。合并用利巴韋林可發生溶血性貧血，如血紅蛋白比療效前減少10%或以上，考慮減量，如血紅蛋白減少到≤50g/L,則應停用。

 

　　2.7幾個要研究的問題

 

　　早期停藥：如治療3個月后，HCV RNA下降不顯著(<102拷貝/ml)，就應考慮停用。再繼續原方案治療，達到SVR的機會很小，應該改用其他方案。復發和無效病人的再治療：復發是指ETR有效，停藥后又復發，這時再用IFN或PEG IFN加利巴韋林仍可有效，療程可延長到18-24個月，需注意不良反應。無效系指在治療期間，不出現病毒應答的療效，這時應改換方案。肝移植后發生丙肝的治療：原則上與慢性丙型肝炎相同，但療效不一定很好。合并HIV感染；首先應考慮病人的免疫狀態，如臨床穩定期，CD4>200μl，用IFN或PEG IFN加利巴韋林可有效。

 

　　3.5 偶然再次給藥，又發生肝損害

　　

　　3.6 可出現嗜酸性粒細胞增多(>6%)

 

　　3.7 有肝內膽汁淤積或肝實質細胞損害的病理與臨床征象

 

　　3.8 藥物誘導淋巴細胞轉化試驗假陰性多，有誘發肝功能衰竭的危險，我國少用。

 

　　4 治療原則

 

　　4.1 停用可疑損肝藥物

 

　　4.2 給予護肝治療，包括維生素等支持治療(一般同肝炎)，如病情嚴重可使用人工肝

 

　　4.3 應用特殊解毒劑，如N-2酰半胱氨酸、還原型谷胱甘肽(泰特、古拉丁)、凱西萊、肝泰樂、易善復(必需磷脂)等。N-2酰半胱氨酸可降低撲熱息痛所致急性肝衰病死率。

 

　　4.4 藥物性膽汁淤積，可選用腺苷蛋氨酸(思美泰)500-1000mg靜滴，qd,熊去氧膽酸300-600mg/d，短程腎上腺皮質激素，苯巴比妥(酶誘導作用)，消膽胺8-12g/d。可選用。

 

　　5 常見引起肝損藥物

 

　　5.1 抗菌藥物 青霉素G僅有少數報道，半合成青霉素中有可能引起肝損者，如阿莫西林、苯唑西林(青Ⅱ)、羧芐西林鈉、紅霉素、四環素、磺胺藥、呋喃妥因、氯霉素、克林霉素、灰黃霉素、酮康素、異煙肼、利福平、氨苯砜等，PAS能引起5%病例的藥物性過敏反應，1%患者表現為淤膽型肝炎。酮康唑引起肝損的報告已千余例，主要是淤膽，有數例引起死亡。氟孢嘧啶也有肝損的報道。

 

　　5.2 解熱鎮痛藥 對乙酰氨基酚、卡馬西平、阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、萘普生、炎痛喜康、消炎痛均可引起淤膽性肝炎，水楊酸類可引起脂肪肝。

 

　　5.3 鎮靜類藥 安定、苯巴比妥、氯丙嗪、奮乃靜、丙咪嗪、丙戊酸、苯妥因鈉、三氯雙銅等

 

　　5.4 心血管藥 肼苯達嗪、巰甲丙脯酸(卡托普利)、硝苯地平、心得安、胺碘酮、洛伐他丁、心舒寧；降脂藥中吉非羅齊、非諾貝特

 

　　5.5 降糖藥 格列齊特、甲苯磺丁脲(甲糖寧)、氯磺丙脲、氯磺丁脲、優降糖、美他已脲，妥拉磺尿

 

　　5.6 抗甲狀腺藥 甲(丙)基硫氧嘧啶、甲亢平(卡比巴唑)、他巴唑

 

　　5.7 H2受體陰滯劑 如西米替丁、雷尼替丁等

 

　　5.8 抗癌藥 氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、環孢素A、環磷酰胺、長春新堿、依托泊甙

 

　　5.9 性激素藥 已烯雌酚、炔雌醇、他莫昔芬、孕酮、睪酮等

 

　　5.10 麻醉藥 氨烷以及咖啡因、茶堿等。

 

　　6 引起肝損中草藥

 

　　6.1 藥物

 

　　6.1.1 植物類 黃藥子、川楝子、望江南子、油桐子、蒼耳子、蓖麻子、雅膽子、雷公藤、龍葵、番瀉葉、大黃、澤瀉、山道年蒿、紅茴香、桑寄生、姜半夏、棉籽、薄黃、千里光、紫金牛、農吉利(野百合)、白芨、元胡、防已、金不換、艾葉、虎杖、石榴皮、酸棗根皮、五倍子、巴豆、相思子、貫眾、歐亞薄荷、地榆、水田七、土三七、蘇鐵、蕓香、冬青葉、四季青、桑樹、丁香、合歡皮、土荊芥、大楓子、天花粉、貓尾草、肉豆蔻、麥角、商陸、罌粟、烏頭、常山、石蒜、麻黃、黃芩、廣豆根、芫花、蛇莓、白果、及已。

 

　　6.1.2 動物類 紅娘子、魚膽、青娘子、斑蝥、蜈蚣、穿山甲等。

 

　　6.1.3 礦物類 膽礬、黃丹(密陀僧)、硫磺、雄黃、砒霜等。

 

　　6.1.4 中成藥 壯骨關節丸服20-40d可發生藥物性肝病、大活絡丸、六神丸(蟾素)、首烏片、甘草片(30-40片/d-100片/d出現肝損)、復方青黛丸、小柴胡湯、蟾皮膠囊、牛黃解毒片、疳積散、百消丹、消核丸等。

 

　　6.1.5 注射液：參麥、復方丹參針、四季青、雙黃連等注射液均有報道致肝損。

 

　　6.1.6 外用藥：虎杖、老虎節、石榴皮、黃滄葉、按葉、地榆、酸棗根皮、五倍子等實驗對肝臟有嚴重損害，近報道老虎節引起重肝5例，故外用藥也不容忽視。

 

　　6.2 引起肝損的可能原因

 

　　6.2.1 中草藥本身 成分十分復雜，產地、種植、采集、加工、炮制、運輸、貯存等多環節中均可污染及影響成分變化及藥效、劑量、用法(如靜注、肌注)，方劑與成藥，藥味過多成分更復雜，相互作用的產物影響等。

 

　　6.2.2 人為因素 認為中草藥無毒性，長期服用，誤導誤用，人為擴大偏方、秘方療效，病人不遵醫囑，自服或誤服某些有毒的中草藥，機體的狀態(營養、年齡、免疫功能、疾病情況、過敏體質、遺傳背景等)，個別醫生不懂藥理，亂配、濫用，幾十味組成一方。要慎記“見藥三分毒”的古訓，中病即止，不濫用、不隨意超量使用，不盲目使用“土方”、“秘方”。

 

 

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