冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展 (pdf)

　　冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病和冠狀動(dòng)脈功能性改變，即冠狀動(dòng)脈痙攣。心絞痛是冠心病的常見類型，是由于心肌需氧和供氧之間暫時(shí)失去平衡，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧而發(fā)生的臨床癥狀。穩(wěn)定型心絞痛首先是由癥狀識(shí)別而做出臨床判斷的，患者發(fā)生此型心絞痛情況有再現(xiàn)性，多數(shù)病人由勞累引起，休息即可緩解，對(duì)病人個(gè)體來說這種勞累程度是相當(dāng)穩(wěn)定而能預(yù)期的，它的發(fā)生與1條以上心外膜冠狀動(dòng)脈的固定狹窄有關(guān)。

　　1 發(fā)病機(jī)制

　　冠狀動(dòng)脈固定性狹窄基礎(chǔ)上伴有心肌氧耗量增加，是引起勞力型心絞痛最為常見的原因，其病理基礎(chǔ)幾乎都是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。通常認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心臟體力活動(dòng)的代謝需要時(shí)，冠狀動(dòng)脈腔徑狹窄至少為50%～70%。約有20%～30%患者心肌缺血發(fā)作之前，并不存在任何引起心肌耗氧增加的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變，反映冠狀動(dòng)脈固定狹窄基礎(chǔ)上存在動(dòng)力性狹窄的因素。

　　1.1 產(chǎn)生心臟疼痛的原因 關(guān)于可以產(chǎn)生心臟疼痛的原因有兩個(gè)假說，即機(jī)械假說和化學(xué)假說。從目前的研究結(jié)果來看，對(duì)心臟予以機(jī)械性刺激并不能引起疼痛，故機(jī)械假說已不太被認(rèn)可，而化學(xué)假說卻得到了大量的實(shí)驗(yàn)支持，這一假說認(rèn)為心肌缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)，腺苷、緩激肽、組胺與5-羥色胺等多肽物質(zhì)，以及氫離子、鉀離子，這些致痛物質(zhì)可直接刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，在相應(yīng)的皮膚區(qū)域產(chǎn)生不適感，其性質(zhì)有時(shí)僅僅是憋悶或緊縮感，而非疼痛。所以，心絞痛是心肌缺血引起的反射性癥狀。

　　1.2 疼痛的傳入途徑及其特點(diǎn) 心臟的感受器由游離的神經(jīng)末梢組成，其中主要是交感神經(jīng)末梢，少數(shù)為迷走神經(jīng)末梢，它們主要分布在小冠狀動(dòng)脈的近端。當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)，局部產(chǎn)生并積聚的代謝致痛物質(zhì)刺激心臟內(nèi)無鞘交感神經(jīng)終板，沖動(dòng)經(jīng)心臟內(nèi)交感神經(jīng)末梢的傳入纖維進(jìn)入上頸節(jié)至第5胸椎旁交感神經(jīng)節(jié)，而后傳到相應(yīng)的脊髓節(jié)段的后角神經(jīng)元并交叉進(jìn)入對(duì)側(cè)的脊髓心臟束上行入丘腦，再由丘腦傳入大腦皮層而產(chǎn)生疼痛的感覺。由于心臟內(nèi)缺乏傳導(dǎo)觸覺信號(hào)的神經(jīng)纖維，因此心絞痛通常是彌漫且難以準(zhǔn)確定位的，來自心臟和軀體組織的痛覺纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分享共同的傳導(dǎo)通路，心臟內(nèi)交感神經(jīng)的傳入沖動(dòng)和來源于胸部的神經(jīng)沖動(dòng)可能會(huì)聚于相同脊髓節(jié)段的同一神經(jīng)元，結(jié)果會(huì)產(chǎn)生牽涉痛，也可表現(xiàn)為皮膚感覺過敏或痛覺過敏。心絞痛發(fā)作時(shí)最常放射性疼痛部位是左肩、左臂和左手的內(nèi)側(cè)，這恰與星狀神經(jīng)節(jié)管轄的皮膚區(qū)域相一致，提示心臟的痛覺傳入與星狀神經(jīng)節(jié)相同的脊髓節(jié)段；放射到上頜骨，可能是心臟痛覺傳入第5顱神經(jīng)節(jié)或由迷走神經(jīng)傳入纖維所介導(dǎo)；向腿部放射較少見，提示其心臟的痛覺被傳入了與下交感神經(jīng)節(jié)相應(yīng)的脊髓節(jié)段；由于個(gè)體差異，人體對(duì)心絞痛的感知程度有很大差別，例如：人的性格類型、情緒狀態(tài)、以前對(duì)疼痛的經(jīng)驗(yàn)和環(huán)境背景等。A型性格的病人較易發(fā)生心絞痛；抑郁和悲傷可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素和去甲腎上腺素分泌增加，從而拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的鎮(zhèn)痛作用，使病人對(duì)傷害性刺激反應(yīng)過度；焦慮使人體對(duì)疼痛的感覺過敏，而在清晨時(shí)病人對(duì)疼痛較敏感，這可能是由于清晨交感神經(jīng)興奮性增加，分泌過多的兒茶酚胺，對(duì)抗了內(nèi)啡肽的鎮(zhèn)痛作用［1］。

　　2 治療進(jìn)展

　　治療目的：（1）預(yù)防心肌梗死和猝死，改善預(yù)后；（2）減輕癥狀和心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。當(dāng)然也需控制內(nèi)在粥樣硬化病變的發(fā)展，促其消退。

　　2.1 預(yù)防心肌梗死和猝死

　　2.1.1 內(nèi)科處理 一切冠脈病者都應(yīng)做抗血小板治療，阿司匹林是最常用的首選藥物，其對(duì)血小板環(huán)氧化酶有不可逆性抑制作用，并能阻止血栓烷A2的生成。與噻氯匹定關(guān)系密切的噻嗯吡啶衍生物氯吡格雷亦可備選，噻氯匹定與氯吡格雷都是血小板的二磷酸腺苷受體拮抗劑，抑制血小板內(nèi)鈣離子活性，并抑制血小板之間纖維蛋白原橋的形成。華法林就治療性國(guó)際規(guī)范化而言，對(duì)心梗的處理也是有效的，但在預(yù)防心梗的復(fù)發(fā)上，小劑量華法林加阿司匹林可能不比單用阿司匹林要好［2］，但對(duì)高發(fā)病者的一期預(yù)防試驗(yàn)卻發(fā)現(xiàn)華法林加用阿司匹林是有益的。降脂藥物在治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化中起重要作用，4S臨床試驗(yàn)表明，穩(wěn)定型心絞痛的患者主張進(jìn)行降脂治療。HMG-CoA還原酶抑制劑可以改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，抑制炎癥，穩(wěn)定斑塊，使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊消退，顯著延緩病變進(jìn)展。減少心血管不良事件。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在降低缺血性事件方面有重要作用，能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增厚，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，減少斑塊破裂和血栓形成，現(xiàn)已證實(shí)［3］，ACEI可改善內(nèi)皮功能，并有利于心肌氧供/氧耗平衡和心臟血流動(dòng)力學(xué)，降低交感神經(jīng)活性，對(duì)心梗的預(yù)防也在大規(guī)模試驗(yàn)中。

　　2.1.2 冠脈重建 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和冠狀動(dòng)脈搭橋移植術(shù)（CABG）是目前治療冠心病的主要手段，左主干病或3支病和左室功能失常者，無論有無癥狀均應(yīng)做CABG以延長(zhǎng)壽命，心室功能正常的3支病和心肌缺血已被證實(shí)的近端左前支病一般應(yīng)做CABG或PTCA。

　　2.2 控制癥狀

　　2.2.1 內(nèi)科處理 硝酸酯類藥物能降低心肌需氧，增加心肌供氧，冠脈擴(kuò)張則可解除不適當(dāng)?shù)难�管收縮，減輕心臟的前后負(fù)荷，硝酸甘油是外源性NO，故可解決內(nèi)皮功能失常時(shí)此物產(chǎn)生不足的一些問題。此類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的主要問題是產(chǎn)生耐藥性，防止耐藥性發(fā)生的最有效方法是每天足夠長(zhǎng)的無藥期（8～10 h）。β受體阻滯劑可阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心肌收縮力的刺激作用，減緩心率，降低血壓，減低心收縮力和耗氧量，還可減少運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)，使同一運(yùn)動(dòng)量水平上心肌氧耗量減少，改善缺血區(qū)的血供量。糖尿病者慎用，活動(dòng)性支氣管痙攣禁用，對(duì)高血壓及快速性心律失常者有益。鈣離子拮抗劑能抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷；還降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。有關(guān)鈣離子拮抗劑特別是短效硝苯地平在病死率上可能存在不利影響尚有爭(zhēng)議；對(duì)心梗后發(fā)生左室功能失常者應(yīng)禁忌，對(duì)心動(dòng)過緩型心律失常二氫吡啶類可能有益；快速性心律失常者可用地爾硫卓艸或維拉帕米。

　　2.2.2 冠脈重建 PTCA和CABG可使血流阻塞立即解除，穩(wěn)定型心絞痛如有難以承受的癥狀即可應(yīng)用。隨著經(jīng)驗(yàn)的增多、技術(shù)改進(jìn)、新型支架植入及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑靜脈注射的應(yīng)用和微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的應(yīng)用使經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的臨床應(yīng)用日益廣泛。單支病變者PTCA和CABG都能使癥狀明顯改善，但能否提高生存率尚未證實(shí)，對(duì)于多支病變者，PTCA和CABG就死亡和心梗而言有同等功效，接受PTCA者可以更快恢復(fù)工作，而CABG則有癥狀較少、運(yùn)動(dòng)耐量較高的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)糖尿病者CABG比PTCA更為可取［4］。（參考文獻(xiàn)：冠心病穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展，柴春紅，中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志2006年第4卷第19期）

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