導讀：肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension,PAH)在臨床并非罕見，此疾病是由于不明原因的肺動脈壓力持續升高并進行性發展導致的慢性疾病。PAH的篩選、早期識別和診斷極為重要。心臟科臨床上最常見的肺高壓（pulmonary hypertension,PH)是肺靜脈高壓，PH常常與左心壓力提高聯系在一起，目前臨床發現原發性肺動脈高壓也日趨增多。呼吸科最常見的PAH

　　肺動脈擴張劑應用的理論基礎是肺動脈高壓時存在明顯的肺動脈收縮，血管擴張治療，可改善其癥狀、血流動力學和生存率。但在肺靜脈高壓患者，由于下游存在梗阻，全身應用血管擴張劑可以引起肺動脈擴張導致肺血流量增加和肺水腫。由慢性肺部疾病或間質性肺部疾病引起的低氧性肺高壓患者，禁用血管擴張劑，因為血管擴張劑治療可以引起通氣血流比值失調而加重低氧血癥［1］。

　　1 鈣通道阻滯劑

　　有研究顯示，對鈣通道阻滯劑有反應的肺動脈高壓患者，長期應用大劑量鈣通道阻滯劑，可以延長其生存期。如氨氯地平，可對10%的肺動脈高壓病例治療有效。肺動脈高壓患者在進行右心導管檢查時，應用一些短效的血管擴張藥物（靜脈注射前列環素或腺苷，或吸入一氧化氮），根據其反應可以判斷長期應用鈣通道阻滯劑對其是否有益。但對血管擴張劑的短期反應并不提示長期應用鈣通道阻滯劑可以取得滿意的療效［2，3］。

　　2 前列環素及其類似藥物

　　靜脈注射前列環素：前列環素由血管內皮產生。上世紀80年代早期，靜脈注射前列環素（epoprostenol,依前列醇）首次被應用于肺動脈高壓的治療。對靜脈注射依前列醇缺乏急性反應，并不代表其對肺動脈高壓無長期療效。自從上世紀90年代中期開始，在北美和一些歐洲國家已經批準依前列醇可以應用于肺動脈高壓的治療［4］。雖然依前列醇可以改善一些肺動脈高壓患者的臨床癥狀，但鑒于它的并發癥、應用時患者的不適及昂貴的價格，靜脈注射依前列醇并不是理想的肺動脈高壓治療方法。常見副作用包括頜痛、頭痛、腹瀉、面紅、腿痛和惡心［5，6］。

　　皮下注射treprostinil:近來應用穩定的前列環素的類似物treprostinil進行持續皮下注射。多中心隨機安慰劑對照的臨床試驗顯示，treprostinil可明顯改善患者的臨床癥狀和血流動力學參數，其副作用主要是注射局部的疼痛。2002年開始，美國已經批準treprostinil可以應用于肺動脈高壓的治療［7］。McLaughin［8］2005年的一項報告指出：接受treprostinil靜脈輸注的病人提高6MWD（6min步行距離）、心臟指數改善，mPAP和外周血管阻力降低。

　　吸入伊洛前列素：伊洛前列素（iloprost)是一種化學穩定的前列環素類似物，它可以通過吸入用于肺動脈高壓的治療，但作用短暫，因此每日需吸入6～12次。歐洲已經批準伊洛前列素應用于原發性肺高壓的治療。Higenbottam［9］等發現：吸入伊洛前列素治療后，肺動脈壓力下降和動脈氧飽和度上升要比靜脈輸注PGI2更明顯，而且心率和肺動脈壓力波動不明顯。另外，吸入伊洛前列素在降低肺循環阻力同時，也使平均肺動脈壓降低，其選擇性擴張肺血管的作用較強。但其血漿半衰期仍然較短，一次吸入治療后，血流動力學效應幾乎在1h內消失，因而在兩次吸入治療之間以及夜間停止吸入會導致肺動脈高壓反跳，這已經引起人們廣泛關注。

　　口服貝前列素：貝前列素鈉（beraprost sodium)是第一個生物學穩定并具口服活性的前列環素類似物。口服后快速吸收，30min達高峰，半衰期為35～40min［10］。主要副作用是用藥初期可以引起體循環血管擴張［11］。為期12個月的隨機雙盲安慰劑對照的臨床試驗顯示，貝前列素在3個月和6個月時可以改善肺動脈高壓患者的運動能力，但在9個月和12個月時則無效［12］。日本已經批準貝前列素應用于肺動脈高壓的治療。

　　3 內皮素受體拮抗劑

　　目前可以用于臨床的內皮素（ET）受體拮抗劑是波生坦（bosentan),其他內皮素受體拮抗劑仍在研發之中。臨床試驗顯示，波生坦可以明顯改善肺動脈高壓患者的運動能力和血液動力學參數，改善心臟指數、右心室收縮功能、左心室舒張早期充盈。用藥期間需每月監測肝功能。北美（2001年）和歐洲（2002年）已經批準波生坦用于肺動脈高壓的治療，但其長期作用有待進一步評價。

　　4 磷酸二酯酶抑制劑

　　用于治療勃起障礙的偉哥搖身一變成為治療PAH的有效藥物西地那非。西地那非是一種選擇性血管擴張劑，通過選擇性抑制cGMP特異性的PDE-5同工酶增加cGMP的作用時間而發揮作用。西地那非能夠降低患者的肺動脈壓力，它較伊洛前列素的作用時間更長，只是對平均肺動脈壓的影響較小。

　　5 其他

　　一氧化氮（NO）：自發現一氧化氮（NO）能選擇性松弛肺血管平滑肌作用后，人們就開始了吸入低濃度NO氣體治療肺動脈高壓的臨床研究。動物實驗和臨床研究均證實吸入低濃度NO氣體對成人呼吸窘迫綜合征和其他以肺動脈高壓和低氧血癥為主的肺部疾患有明顯療效。然而，當NO吸入撤離后，可出現肺動脈壓急劇升高的反跳現象，稱為反跳性肺高壓。近年來的研究［13～15］認為反跳性肺高壓可能是在內皮素的參與下，外源性的NO抑制了內源性一氧化氮合酶的活性或環鳥苷酸特異性的磷酸酶增多了，導致體內的血管收縮因子超過了舒張因子，使肺血管阻力增高。逐步降低NO的吸入濃度再撤離或者聯合應用潘生丁治療可能會減輕反跳性肺高壓的程度。

　　腺苷：腺苷對肺血管的高度選擇性不僅對原發性肺高壓治療有重要意義，而且還可為此類患者治療前確切評估肺血管可逆性程度提供依據［16］。

　　6 聯合用藥

　　聯合應用作用機制不同的藥物，可以增強肺動脈高壓的治療效果，如在口服、吸入或靜脈注射前列環素類似物的同時，給予sildenafil或波生坦可以產生更好的療效。但也有報道，已經接受血管擴張劑（鈣通道阻滯劑、epoprostenol或波生坦）治療的肺動脈高壓患者，長期加用sildenafil作用甚微。

　　PAH是一種發病機制復雜、預后差的疾病，PAH的篩選、早期識別和診斷極為重要。治療主要針對所有影響PAH疾病進展的因素，即神經內分泌失衡。即使使用單一藥物后癥狀有所改善，也應該聯合用藥盡可能干預所有神經內分泌機制，合理治療對改善預后尤為重要。近幾年在肺動脈高壓病理生理學和分子生物學方面取得的進展促進了藥物治療的發展給肺動脈高壓病人帶來新的希望，目前國外有動物實驗表明特異性5-HT2B受體拮抗劑PRX-08066以及可溶性鳥苷酸環化酶可能是PAH的一種有效治療手段。對這一疾病的不斷認識將會取得新的治療進展，有望改善PAH患者的預后。

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