問:癌痛藥物治療為什么強調(diào)口服給藥?
答:世界衛(wèi)生組織提倡的癌痛三級階梯藥物治療原則強調(diào)口服用藥,不僅因口服簡易、方便,不需特殊設(shè)備,且樂為患者所接受,更重要的是口服能維持穩(wěn)定的血藥濃度在有效治療區(qū)域內(nèi),而不會到達濃度過高的毒性反應(yīng)范圍。
麻醉性鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度可分為3個層次,低濃度時無鎮(zhèn)痛作用,高濃度時出現(xiàn)毒性反應(yīng),會產(chǎn)生欣快感、嗜睡、呼吸抑制等毒性反應(yīng),兩者之間為有效鎮(zhèn)痛區(qū)域,此時鎮(zhèn)痛效果良好,上述輕重不等的毒性反應(yīng)并不出現(xiàn)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥注射時的血藥濃度短時可達到毒性反應(yīng)區(qū)域,出現(xiàn)欣快感、鎮(zhèn)靜、嗜睡現(xiàn)象,這正是吸毒者所追求的目的,而口服用藥不會達此高濃度,血藥濃度僅在有效鎮(zhèn)痛區(qū)域內(nèi),不產(chǎn)生欣快感等中毒現(xiàn)象。所以長期口服不會造成心理依賴性(成癮)。
對于不能口服或口服有反應(yīng)的患者,可采取經(jīng)直腸(如美施康定MS Contin)、經(jīng)舌下(如二氫埃托菲dihydroetorphine)、經(jīng)皮膚(如多瑞吉Duragesic,即芬太尼透皮貼劑)或肌注、靜脈等途徑給藥。
問:癌痛藥物治療為什么一定要按時給藥?
答:一般性疾病的藥物治療多是按需給藥,而癌痛藥物治療不同,一定要按時給藥,即在癌痛過程中,不管時輕時重,甚或暫時無痛,都要按時給藥,包括夜間也要按時給予鎮(zhèn)痛藥物。這是因為癌痛治療的目的是全日、夜無疼痛,使患者達到良好的生活品質(zhì)而不是僅讓其疼痛減輕或有點疼痛忍一忍。這就要求按一定時間,不管當(dāng)時疼與不疼,都要按時給藥,而不能等疼痛爆發(fā)時再給。
所有藥物都有一定的起效時間與藥效持續(xù)時間,疼痛出現(xiàn)后再給藥,即便肌肉注射與靜脈注射也難以立即止痛,且其止痛效果會顯著減弱。當(dāng)其血藥濃度降低到低谷,藥效持續(xù)時間終了,則疼痛爆發(fā),所以應(yīng)在藥效終了前給藥,以預(yù)防疼痛再現(xiàn)。
通常的鎮(zhèn)痛藥,無論口服或注射應(yīng)每4小時給藥1次,以保持血藥濃度穩(wěn)定。長效的口服控釋片、緩釋片,如美施康定(硫酸嗎啡)、美菲康(鹽酸嗎啡),其有效作用時間可持續(xù)12小時,用藥更為方便。
問:癌痛藥物治療為什么不宜選用杜冷丁?
答:許多醫(yī)院在治療癌痛時習(xí)慣用杜冷丁(Dolantine,即哌替陡Pethidine),其實這是不恰當(dāng)?shù)摹4怂幾饔脮r間僅2-3小時,為嗎啡作用時間的l/2-3/4。如果按每4小時肌注1次,則血藥濃度出現(xiàn)低谷時易有疼痛再發(fā),不易維持穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。
哌替啶的主要代謝產(chǎn)物為去甲哌替啶,具有相當(dāng)?shù)亩拘裕移浒胨テ陂L,易蓄積,能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮,出現(xiàn)戰(zhàn)顫、抽動、痙攣甚至驚厥等嚴(yán)重反應(yīng),并可有精神激動現(xiàn)象。口服哌替啶200mg以上時出現(xiàn)此副作用的幾率就會增多,腎功能受損者、并用巴比妥和氯丙嗪等輔助藥者尤易發(fā)生。癌痛治療為長期用藥,此種毒性代謝產(chǎn)物會有蓄積,故選用哌替啶顯然不妥。但這并不排除急性外傷、手術(shù)后疼痛單次或短時采用哌替啶鎮(zhèn)痛,此藥依然是較好的麻醉性鎮(zhèn)痛藥之一。
問:嗎啡是治療癌痛最有效的藥物,為何有時效果不理想?
答:依據(jù)阿片類藥物(以嗎啡為代表)對治療癌痛的反應(yīng),可將其分為對阿片敏感的疼痛、對阿片部分敏感的疼痛和對阿片不敏感的疼痛。癌性內(nèi)臟痛與深部軟組織疼痛對阿片類藥物敏感,鎮(zhèn)痛效果良好;骨轉(zhuǎn)移疼痛與癌壓迫神經(jīng)引起的疼痛對阿片類藥物部分敏感。為達到較好的鎮(zhèn)痛效果,前者應(yīng)加用非留體抗炎鎮(zhèn)痛藥(以阿司匹林,撲熱息痛為代表),后者應(yīng)加用自留體激素如地塞米松。此外,還可并用抗抑郁藥、安定類藥或吩噻嗪類等輔助藥,以加強鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)病原性疼痛如
三叉神經(jīng)痛、
帶狀皰疹后神經(jīng)痛,對阿片類藥物不敏感,此類疼痛一般不采用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。由此看來,嗎啡等阿片類藥物并不是萬能的鎮(zhèn)痛藥,應(yīng)針對不同的病情選擇用藥或加用輔助藥。用藥不當(dāng),其效果自然不會理想。
據(jù)調(diào)查,70%鎮(zhèn)痛不理想患者的原因是用藥劑量不足。嗎啡并沒有對每個患者都適用的統(tǒng)一劑量,應(yīng)在使用過程中逐步調(diào)整(滴定)用量,按30%~50%增加,以達最理想的鎮(zhèn)痛效果而不增加其副作用。這時的用量就是該患者的合適劑量,強調(diào)劑量個體化,就是這個道理。
問:癌痛用嗎啡治療有無劑量限制?
答:嗎啡鎮(zhèn)痛作用不封頂,即沒有天花板效應(yīng)(ceiling effect),只要增加藥量,就能使鎮(zhèn)痛效果增強。這與非留體抗炎鎮(zhèn)痛藥不同,后者有天花板效應(yīng),達到一定的鎮(zhèn)痛作用,再增加藥量,只能增加其副作用,而不會使其藥效再加強,故只能按照藥物說明書所列劑量給藥。
隨著癌腫的進展和嗎啡耐藥性的產(chǎn)生,劑量需逐漸提高,這并非成癮。嗎啡的用量應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要與患者的耐受能力決定,即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制,這就為癌痛治療以達無痛為目標(biāo),而不受極量的約束創(chuàng)造了有利條件。因此,只要疼痛控制不完全,就可以增加劑量,直至達到完全無痛。因耐受性的產(chǎn)生,嗎啡的副作用并不隨劑量的增加而增加。應(yīng)特別強調(diào)指出,嗎啡劑量的無限,是在逐漸增量的基礎(chǔ)上,若突然大量,也會產(chǎn)生呼吸抑制而致死。
非癌痛治療單次注射或短時應(yīng)用嗎啡,劑量與癌痛用藥不同,應(yīng)嚴(yán)格限量,以避免嚴(yán)重副作用如呼吸抑制的產(chǎn)生。一般認(rèn)為皮下、肌肉或口服應(yīng)限在5~10mgl次,l~3次/日,極量 20mg/次,60mg/日,口服 30mg/次,100mgi日,靜脈注射 2.5~10mg/次,稀釋后滴注。
問:按階梯給藥是指什么?
答:是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)據(jù)疼痛程度由弱到強按順序提高。如果不是重度疼痛,一般應(yīng)首先選啡阿片類藥物(如意施丁),屬于三階梯的第一級,用于輕度疼痛。如果達不到止痛或疼痛加劇,則升高到二級,用非阿片類藥物(以嗎啡為代表,如雙克因)。若疼痛仍不能控制或繼續(xù)加居,則應(yīng)進入第三級,用強阿片類藥物(以嗎啡為代表,如美施康定)。此外,對有特殊適應(yīng)癥的患者,如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者,均應(yīng)加用輔助藥物。
問:按時給藥重要嗎?
答:重要,只有按時給藥,才能保證疼痛連續(xù)緩解。按時給藥即按規(guī)定的間隔時間給藥,也就是說按時給藥,如美施康定在晚上8:00服藥,下一次應(yīng)在早上8:00服藥。
問:為什么要進行個體化給藥?
答:因為對于麻醉藥品的敏感度,個體間差異很大,所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量,凡能使疼痛得到緩解的劑量,凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。
問:注意具體細(xì)節(jié)的意義?
答:對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護,密切觀察其反應(yīng),目的是使患者能獲得最佳療效,而且發(fā)生的不良反應(yīng)最小。