運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)安絡(luò)化纖丸治療慢性肝炎肝纖維化的有效性及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    研究類型為口服安絡(luò)化纖丸治療慢性肝炎肝纖維化的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（quasi-RCT），不論其是否采用盲法。所有納入的病例均符合2000年全國病毒性肝炎與肝病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn) ［2］，肝纖維化指標(biāo)HA、LN、PCⅢ、CⅣ中至少有兩項(xiàng)明顯異常。對(duì)照組接受護(hù)肝藥（肝太樂、甘利新、益肝靈、凱西萊、當(dāng)飛利肝寧等）或維生素B、維生素C、氨基酸等一種或多種治療；治療組接受安絡(luò)化纖丸治療或在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用安絡(luò)化纖丸治療。

    1.2 方 法

    檢索方法包括計(jì)算機(jī)檢索和手工檢索。計(jì)算機(jī)檢索1999年-2007年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及維普期刊全文數(shù)據(jù)庫；手工補(bǔ)充檢索近2個(gè)月的8種中醫(yī)期刊、中西醫(yī)結(jié)合雜志和與肝臟疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)雜志，截止日期為2007年12月。所有的臨床實(shí)驗(yàn)信息將由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立提取，如有分歧，討論解決。如討論意見不一致，聯(lián)系作者獲取相關(guān)詳細(xì)資料。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)對(duì)RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括隨機(jī)方法是否正確，分配隱藏是否充分，是否采用盲法，有無退出、失訪及是否采用意向治療分析。所有質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性為最小，質(zhì)量評(píng)為A級(jí)。若其中一條或多條不充分或未實(shí)施，則該研究存在中等程度偏倚的可能性，質(zhì)量為B級(jí)。如果其中任一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，則該研究存在高度偏倚的可能性，質(zhì)量評(píng)為C級(jí)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用Revman4.2軟件做meta分析。各項(xiàng)指標(biāo)為計(jì)量資料，用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及95％可信區(qū)間表示。如果各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式分析；如果各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模式分析。用漏斗圖分析論文發(fā)表結(jié)果偏倚。

    2 結(jié) 果

    2.1 研究的方法學(xué)質(zhì)量

    檢索到相關(guān)文獻(xiàn)92篇，通過閱讀題目、摘要及全文，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)9篇 ［3-11］。將這9篇文獻(xiàn)用Jadad量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，所有實(shí)驗(yàn)都被評(píng)為低質(zhì)量研究。將9篇文獻(xiàn)報(bào)道的347名慢性肝炎肝纖維化患者分為單用安絡(luò)化纖丸治療或安絡(luò)化纖丸聯(lián)用護(hù)肝藥治療兩組。

    2.2 單用安絡(luò)化纖丸治療組與對(duì)照組抗肝纖維化療效meta分析結(jié)果　

    異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：所有試驗(yàn)結(jié)果各指標(biāo)之間均存在異質(zhì)性（P＜0.05）。分析后發(fā)現(xiàn)，其異質(zhì)性可能與患者肝纖維化程度構(gòu)成比不一致及用藥療程不同等因素有關(guān)。故所有指標(biāo)均采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單用安絡(luò)化纖丸治療組與對(duì)照組治療后HA指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01）；而LN、PCⅢ、CⅣ則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（LN：P=0.38，PCⅢ：P=0.07，CⅣ：P=0.17）。

    2.3 安絡(luò)化纖丸聯(lián)用護(hù)肝藥治療組與對(duì)照組抗肝纖維化療效meta分析結(jié)果　

    異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：所有試驗(yàn)結(jié)果各指標(biāo)之間均存在異質(zhì)性（P＜0.05）。分析后發(fā)現(xiàn)，其異質(zhì)性可能與患者肝纖維化程度構(gòu)成比不一致及用藥療程不同等因素有關(guān)。故所有指標(biāo)均采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，安絡(luò)化纖丸聯(lián)用護(hù)肝藥治療組與對(duì)照組治療后HA、LN、PCⅢ3項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HA：P=0.000 4，LN：P=0.01，PCⅢ：P=0.000 2），而CⅣ指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（CⅣ：P=0.06）。

    2.4 漏斗圖分析 

    倒漏斗圖分析的結(jié)果顯示，二個(gè)亞組的4項(xiàng)指標(biāo)均不對(duì)稱，考慮可能主要與各實(shí)驗(yàn)的樣本量較小有關(guān)，同時(shí)與存在發(fā)表偏倚（陰性結(jié)果的實(shí)驗(yàn)可能未發(fā)表）及方法學(xué)質(zhì)量低下有關(guān)。

    3 討 論

    慢性肝炎肝纖維化的治療目標(biāo)是阻止其向肝硬化發(fā)展，提高從而生存質(zhì)量和延長生存期，而長期隨訪的結(jié)局資料（存活時(shí)限）、生活質(zhì)量指標(biāo)未見報(bào)告。肝臟組織學(xué)檢查是確診肝纖維化最好的方法，被視為肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn) ［1］69。但這種方法為創(chuàng)傷性檢查，對(duì)患者有一定損害，在實(shí)際應(yīng)用中有很大的局限性。近幾年觀察到有關(guān)血清學(xué)指標(biāo)亦可相對(duì)地反映肝纖維化程度，并與病理結(jié)果有較好的一致性，其中HA、LN、PCⅢ、CⅣ等均是反映肝纖維化程度較好的血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)估計(jì)慢性肝炎的病情進(jìn)展及觀察藥物抗纖維化的治療效果有重要的實(shí)際意義，因此將其作為臨床實(shí)驗(yàn)觀察的替代指標(biāo)。

    本研究共收集到9篇文獻(xiàn)，9個(gè)實(shí)驗(yàn)均采用了臨床中常用的安絡(luò)化纖丸抗肝纖維化的用藥方案，納入了符合臨床中公認(rèn)的肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，具有代表性。以上實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果提示安絡(luò)化纖丸對(duì)慢性肝炎肝纖維化患者血清肝纖維化指標(biāo)改善作用與護(hù)肝藥物比較無明顯優(yōu)勢（可改善HA，而改善LN、PCⅢ、CⅣ3項(xiàng)指標(biāo)不明顯）；而安絡(luò)化纖丸聯(lián)用護(hù)肝藥抗肝纖維化療效則優(yōu)于單用護(hù)肝藥物（可改善HA、LN、PCⅢ，而改善CⅣ不明顯）。提示單用安絡(luò)化纖丸抗肝纖維化作用不明顯，多靶點(diǎn)治療可提高臨床療效。

    納入的9篇文獻(xiàn)中，有8篇沒有具體說明隨機(jī)分組的方法，另1篇文獻(xiàn)報(bào)道是按照入院先后順序分組，為半隨機(jī)方法 ［7］。所有實(shí)驗(yàn)均未報(bào)道是否采用盲法，是否進(jìn)行了分配方案隱藏，也未報(bào)道樣本含量的計(jì)算，是否進(jìn)行了意向治療分析以及失訪理由。總的來說，納入研究方法學(xué)質(zhì)量有待提高。

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